地域密着型サービス等の申請様式一覧

地域密着型サービス等の申請様式の一覧です

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1. 夜間対応訪問介護
2. 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
3. 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
4. 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
5. 地域密着型特定施設入居者生活介護

6. 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

7. 地域密着型通所介護

1.夜間対応訪問介護
申請様式
指定(更新)申請書 第1号様式 別ウィンドウが開きます(ワード/114KB)
事業所の指定に係る記載事項 付表1-1 別ウィンドウが開きます(ワード/59KB)
事業所所在地以外の場所で
一部実施する場合の記載事項
付表1-2 別ウィンドウが開きます(ワード/37KB)
添付書類
1. 申請者の定款、寄付行為等およびその登記事項証明書又は条例等  
2. 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表 参考様式1 別ウィンドウが開きます(エクセル/24KB)
3. 管理者の経歴 参考様式2 別ウィンドウが開きます(ワード/41KB)
4. 事業所の平面図 参考様式3 別ウィンドウが開きます(エクセル/15KB)
5. 設備・備品等に係る一覧表 参考様式5 別ウィンドウが開きます(ワード/29KB)
6. オペレーションセンターサービスの概要
(オペレーションセンターを設置しない場合のみ)
 
7. 随時訪問サービスの委託先
(他の訪問介護事業所に委託する場合のみ)
参考様式6 別ウィンドウが開きます(ワード/46KB)
8. 運営規程  
9. 利用者からの苦情を処理するために
講ずる措置の概要
参考様式7 別ウィンドウが開きます(ワード/28KB)
10. 当該申請に係る資産の状況  
11. 訪問介護員等の資格証・修了証明書(写)  
12. 法第78条の2第4項各号に該当しないことを
誓約する書面
参考様式9-1 別ウィンドウが開きます(ワード/43KB)
13. 役員の氏名等 参考様式9-1 別ウィンドウが開きます(ワード/59KB)

2.認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
申請様式
指定(更新)申請書 第1号様式 別ウィンドウが開きます(ワード/114KB)
事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型) 付表2-1 別ウィンドウが開きます(ワード/93KB)
事業所の指定に係る記載事項(共用型) 付表2-2 別ウィンドウが開きます(ワード/98KB)
事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表2-3 別ウィンドウが開きます(ワード/42KB)
添付書類
1. 申請者の定款、寄付行為等およびその登記事項証明書又は条例等  
2. 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表 参考様式1 別ウィンドウが開きます(エクセル/24KB)
3. 管理者の経歴 参考様式2 別ウィンドウが開きます(ワード/41KB)
4. 事業所の平面図 参考様式3 別ウィンドウが開きます(エクセル/15KB)
5. 設備・備品等に係る一覧表 参考様式5 別ウィンドウが開きます(ワード/29KB)
6. 運営規程  
7. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式7 別ウィンドウが開きます(ワード/28KB)
8. サービス提供実施単位一覧表 参考様式8 別ウィンドウが開きます(ワード/29KB)
9. 当該申請に係る資産の状況  
10. 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容  
11. 資格が必要な職種の資格証・証明書(写)  
12. 法第78条の2第4項各号又は第115条の11
第2項各号に該当しないことを誓約する書面
参考様式9-1 別ウィンドウが開きます(ワード/43KB)
13. 役員の氏名等 参考様式9-1 別ウィンドウが開きます(ワード/59KB)

3.小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
申請様式
指定(更新)申請書 第1号様式 別ウィンドウが開きます(ワード/114KB)
事業所の指定に係る記載事項 付表3-1 別ウィンドウが開きます(ワード/129KB)
事業所所在地以外の場所で
一部実施する場合の記載事項
付表3-2 別ウィンドウが開きます(ワード/45KB)
添付書類
1. 申請者の定款、寄付行為等および
その登記事項証明書又は条例等
 
2. 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表 参考様式1 別ウィンドウが開きます(エクセル/24KB)
3. 管理者の経歴 参考様式2 別ウィンドウが開きます(ワード/41KB)
4. 事業所の平面図 参考様式3 別ウィンドウが開きます(エクセル/15KB)
5. 設備・備品等に係る一覧表 参考様式5 別ウィンドウが開きます(ワード/29KB)
6. 運営規程  
7. 利用者からの苦情を処理するために講ずる
措置の概要
参考様式7 別ウィンドウが開きます(ワード/28KB)
8. 当該申請に係る資産の状況  
9. 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容  
10. 介護老人福祉施設・介護老人保健施設
・病院等との連携体制および支援体制の概要
 
11. 資格が必要な職種の資格証・証明書(写)  
12. 法第78条の2第4項各号又は第115条の11
第2項各号に該当しないことを誓約する書面
参考様式9-2 別ウィンドウが開きます(ワード/59KB)
13. 役員の氏名等 参考様式9-2 別ウィンドウが開きます(ワード/59KB)
14. 介護支援専門員の氏名等 参考様式10 別ウィンドウが開きます(ワード/33KB)
15. 運営推進会議の構成員 参考様式11 別ウィンドウが開きます(ワード/21KB)

4.認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
申請様式
指定(更新)申請書 第1号様式 別ウィンドウが開きます(ワード/114KB)
事業所の指定に係る記載事項 付表4 別ウィンドウが開きます(ワード/75KB)
添付書類
1. 申請者の定款、寄付行為等および
その登記事項証明書又は条例等
 
2. 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表 参考様式1 別ウィンドウが開きます(エクセル/24KB)
3. 管理者の経歴 参考様式2 別ウィンドウが開きます(ワード/41KB)
4. 事業所の平面図 参考様式3 別ウィンドウが開きます(エクセル/15KB)
5. 設備・備品等に係る一覧表 参考様式5 別ウィンドウが開きます(ワード/29KB)
6. 運営規程  
7. 利用者からの苦情を処理するために講ずる
措置の概要
参考様式7 別ウィンドウが開きます(ワード/28KB)
8. 当該申請に係る資産の状況  
9. 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容  
10. 介護老人福祉施設・介護老人保健施設
・病院等との連携体制および支援体制の概要
 
11. 資格が必要な職種の資格証・証明書(写)  
12. 法第78条の2第4項各号又は第115条の11
第2項各号に該当しないことを誓約する書面
参考様式9-2 別ウィンドウが開きます(ワード/59KB)
13. 役員の氏名等 参考様式9-2 別ウィンドウが開きます(ワード/59KB)
14. 介護支援専門員の氏名等 参考様式10 別ウィンドウが開きます(ワード/33KB)
15. 運営推進会議の構成員 参考様式11 別ウィンドウが開きます(ワード/21KB)

5.地域密着型特定施設入居者生活介護
申請様式
指定(更新)申請書 第1号様式 別ウィンドウが開きます(ワード/114KB)
事業所の指定に係る記載事項 付表5 別ウィンドウが開きます(ワード/121KB)
添付書類
1. 申請者の定款、寄付行為等および
その登記事項証明書又は条例等
 
2. 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表 参考様式1 別ウィンドウが開きます(エクセル/24KB)
3. 管理者の経歴 参考様式2 別ウィンドウが開きます(ワード/41KB)
4. 事業所の平面図 参考様式3 別ウィンドウが開きます(エクセル/15KB)
5. 居室面積等一覧表 参考様式4 別ウィンドウが開きます(エクセル/23KB)
6. 設備・備品等に係る一覧表 参考様式5 別ウィンドウが開きます(ワード/29KB)
7. 運営規程  
8. 利用者からの苦情を処理するために講ずる
措置の概要
参考様式7 別ウィンドウが開きます(ワード/28KB)
9. 当該申請に係る資産の状況  
10. 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容  
11. 資格が必要な職種の資格証・証明書(写)  
12. 法第78条の2第4項各号に該当しないことを
誓約する書面
参考様式9-1 別ウィンドウが開きます(ワード/43KB)
13. 役員の氏名等 参考様式9-1 別ウィンドウが開きます(ワード/59KB)
14. 介護支援専門員の氏名等 参考様式10 別ウィンドウが開きます(ワード/33KB)
15. 運営推進会議の構成員 参考様式11 別ウィンドウが開きます(ワード/21KB)

6.地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
申請様式
指定(更新)申請書 第1号様式 別ウィンドウが開きます(ワード/114KB)
事業所の指定に係る記載事項 付表6 別ウィンドウが開きます(ワード/137KB)
添付書類
1. 申請者の定款、寄付行為等および
その登記事項証明書又は条例等
 
2. 特別養護老人ホームの許可証等の写し  
3. 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表 参考様式1 別ウィンドウが開きます(エクセル/24KB)
4. 管理者の経歴 参考様式2 別ウィンドウが開きます(ワード/41KB)
5. 事業所の平面図 参考様式3 別ウィンドウが開きます(エクセル/15KB)
6. 居室面積等一覧表 参考様式4 別ウィンドウが開きます(エクセル/23KB)
7. 設備・備品等に係る一覧表 参考様式5 別ウィンドウが開きます(ワード/29KB)
8. 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、
方法および移動時間
 
9. 併設する施設等の概要  
10. 施設を共用の場合の利用計画  
11. 運営規程  
12. 利用者からの苦情を処理するために講ずる
措置の概要
参考様式7 別ウィンドウが開きます(ワード/28KB)
13. 当該申請に係る資産の状況  
14. 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容  
15. 資格が必要な職種の資格証・証明書(写)  
16. 法第78条の2第4項各号に該当しないことを
誓約する書面
参考様式9-1 別ウィンドウが開きます(ワード/43KB)
17. 役員の氏名等 参考様式9-1 別ウィンドウが開きます(ワード/59KB)
18. 介護支援専門員の氏名等 参考様式10 別ウィンドウが開きます(ワード/33KB)
19. 運営推進会議の構成員 参考様式11 別ウィンドウが開きます(ワード/21KB)

 

 

7.地域密着型通所介護
申請様式
指定申請書 第1号様式ワードファイル(ワード22KB) 
事業所の指定に係る記載事項 付表2エクセルファイル(エクセル238KB) 
更新申請書 様式6エクセルファイル(エクセル245KB)
添付書類
1. 申請者の定款、寄付行為等およびその登記事項証明書又は条例等  
2. 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表 参考様式2エクセルファイル(エクセル29KB)
3. 管理者・生活相談員の経歴 参考様式3エクセルファイル(エクセル30KB) 
4. 事業所の平面図 参考様式4エクセルファイル(エクセル27KB) 
5. 設備・備品等に係る一覧表 参考様式5エクセルファイル(エクセル28KB) 
6. 運営規程・重要事項説明書  
7. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式6エクセルファイル(エクセル28KB)
8. 当該申請に係る資産の状況(貸借対照表、損益通算書および財産目録、事業計画書、指定予定日から1年間の収支予算書)  
11.

損害賠償発生時の対応がわかる書類 (写)

 
12. 資格が必要な職種の資格証・証明書(写)  
13. 法第78条の2第4項各号又は第115条の11
第2項各号に該当しないことを誓約する書面
参考様式11ワードファイル(ワード38KB)
14. 役員の氏名等 参考様式8エクセルファイル(エクセル33KB) 
15. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 別紙1エクセルファイル(エクセル38KB)
16. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(必要に応じて該当加算に係る別紙、書類等を添付) 別紙2エクセルファイル(エクセル50KB)

お問い合わせ

安中市 保健福祉部
介護高齢課 介護高齢課
電話 027-382-1111(内線1186)