介護予防・日常生活支援総合事業者の申請手続きについて

総合事業の指定に関する添付書類・チェックリスト

1. 総合事業＿付表第三号（一）＿添付書類・チェックリスト　訪問型 [Excelファイル／23KB]
2. 総合事業＿付表第三号（二）＿添付書類・チェックリスト　通所型 [Excelファイル／23KB]

総合事業付表第三号関係

1. 総合事業＿付表第三号（一）＿訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／27KB]
2. 総合事業＿付表第三号（二）＿通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／47KB]

総合事業別紙様式第三号関係

1. 総合事業＿別紙様式第三号（一）＿変更届出書 [Excelファイル／20KB]
2. 総合事業＿別紙様式第三号（二）＿再開届出書 [Excelファイル／18KB]
3. 総合事業＿別紙様式第三号（三）＿廃止・休止届出書 [Excelファイル／21KB]
4. 総合事業＿別紙様式第三号（四）＿指定申請書 [Excelファイル／31KB]
5. 総合事業＿別紙様式第三号（五）＿指定更新申請書 [Excelファイル／27KB]

総合事業の指定に関する標準様式

1. 総合事業＿標準様式1−1＿勤務表＿訪問型サービス [Excelファイル／95KB]
2. 総合事業＿標準様式1−2＿勤務表＿通所型サービス [Excelファイル／266KB]
3. 総合事業＿標準様式2＿平面図 [Excelファイル／12KB]
4. 総合事業＿標準様式3＿設備等一覧表 [Excelファイル／13KB]
5. 総合事業＿標準様式4＿利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／11KB]
6. 総合事業＿標準様式5＿誓約書 [Excelファイル／13KB]

（参考）契約書・運営規程・重要事項説明書

必ずしもこの書式を利用する必要はありません。

1. 介護予防・日常生活支援総合事業契約書（案）[Wordファイル／39KB]
2. 運営規程（訪問型サービス）（案）[Wordファイル／17KB]
3. 運営規程（通所型サービス）（案）[Wordファイル／18KB]
4. 重要事項説明書（訪問型サービス）（案）[Wordファイル／85KB]
5. 重要事項説明書（通所型サービス）（案）[Wordファイル／104KB]
6. サービス提供責任者経歴書（参考様式2） [Excelファイル／30KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

1. 介護予防・日常生活支援総合事業に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／69KB]
2. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／90KB]（令和6年5月まで）
3. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／90KB]（令和6年6月以降）
4. 添付書類一覧表 [PDFファイル／56KB]
5. 添付書類
6. 別紙5~11 [Excelファイル／131KB]
7. 別紙12~17 [Excelファイル／148KB]

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事業所評価加算の申出について

• 事業所評価加算について
  選択的サービス（運動器機能向上サービス、栄養改善サービスまたは口腔機能向上サービス）を算定している介護予防通所介護相当サービス事業所について、評価対象期間に利用者の要支援状態の維持、改善の割合が一定以上となった場合に翌年度におけるサービス提供について、1月につき所定の単位を加算するものです。
• 対象事業所
  平成27年4月1日以降に総合事業における第1号通所介護事業（介護予防通所介護相当サービス）の指定を受けた事業所
• 評価対象期間及び評価手続き
  国保連合会が評価対象期間（当該加算を算定する年度の前年の1月から12月までの間）中利用者の要支援状態を調査・評価の上、算定の可否を決定する。
  基準を満たさない場合には、申出を行っても加算の算定はできません。
• 算定要件
  1. 定員利用・人員基準に適合しているものとして、選択的サービス（運動器機能向上サービス、栄養改善サービス、口腔機能向上サービス）を行っていること。
  2. 評価対象期間における当該事業所の利用実人員が10人以上であること。
  3. 厚生労働大臣が定める基準を満たしていること。
• 申出方法
  1. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（異動年月日は令和元年10月1日としてください）
  2. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
• 提出期限
  加算を行う前年度の9月末日まで
• 提出先
  安中市安中1-23-13
  安中市役所　高齢者支援課　介護保険係
• 留意事項
  1. 加算要件を満たしていても、事前に申出がない場合には算定できません。
  2. 過去に事業所評価加算（申出）の届出を行っている事業所については、再度算定を希望する場合には届出は不要です。