介護予防・日常生活支援総合事業者の申請手続きについて

①指定申請関係

訪問型サービス

  1. 第1号事業(訪問型サービス)指定申請必要書類一覧エクセルファイル(34KB)
  2. 介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定申請書(様式第1号)エクセルファイル(53KB)
  3. 第1号事業者(訪問型サービス)に係る記載事項(付表1)エクセルファイル(223KB)
  4. 従業者の勤務体制・勤務形態一覧(参考様式1)エクセルファイル(28KB)
  5. 管理者・サービス提供責任者経歴書(参考様式3)エクセルファイル(30KB)
  6. 事業所の平面図(参考様式4)エクセルファイル(27KB)
  7. 苦情処理の措置の概要(参考様式6)エクセルファイル(28KB)
  8. 介護保険法の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式7)ワードファイル(14KB)
  9. 役員・管理者名簿(参考様式8)エクセルファイル(33KB)
  10. 介護予防・日常生活支援総合事業に係る体制等に関する届出書(別紙1)エクセルファイル(68KB)
  11. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(別紙2)エクセルファイル(132KB)

通所型サービス

  1. 第1号事業(通所型サービス)指定申請必要書類一覧エクセルファイル(35KB)
  2. 介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定申請書(様式第1号)エクセルファイル(53KB)
  3. 第1号事業者(通所型サービス)に係る記載事項(付表2)エクセルファイル(238KB)
  4. 従業者の勤務体制・勤務形態一覧(参考様式2)エクセルファイル(29KB)
  5. 管理者・生活相談員の経歴書(参考様式3)エクセルファイル(30KB)
  6. 事業所の平面図(参考様式4)エクセルファイル(27KB)
  7. 設備等に係る項目一覧表(参考様式5)エクセルファイル(28KB)
  8. 介護保険法の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式7)ワードファイル(14KB)
  9. 役員・管理者名簿(参考様式8)エクセルファイル(33KB)
  10. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別紙1)エクセルファイル(68KB)
  11. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(別紙2)エクセルファイル(132KB)

(参考)契約書・運営規程・重要事項説明書

必ずしもこの書式を利用する必要はありません。

  1. 介護予防・日常生活支援総合事業契約書(案)ワードファイル(39KB)
  2. 運営規程(訪問型サービス)(案)ワードファイル(17KB)
  3. 運営規程(通所型サービス)(案)ワードファイル(18KB)
  4. 重要事項説明書(訪問型サービス)(案)ワードファイル(85KB)
  5. 重要事項説明書(通所型サービス)(案)ワードファイル(104KB)

②指定更新申請関係

  1. 第1号事業(訪問型サービス)指定更新申請書必要書類一覧エクセルファイル(34KB)
  2. 第1号事業(通所型サービス)指定更新申請書必要書類一覧エクセルファイル(35KB)
  3. 介護予防・日常生活支援総合事業指定更新申請書(様式第4号  訪問型サービス,通所型サービス共通)エクセルファイル(49KB)

※その他必要書類は①指定申請関係の書式をご利用ください。

③休止・廃止・再開関係

  1. 休止・廃止届(様式第8号)エクセルファイル(44KB)
  2. 再開届(様式第9号)エクセルファイル(41KB)

④変更関係

  1. 変更届出書(様式第7号)エクセルファイル(38KB)
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