居宅介護支援事業者の申請手続きについて

平成30年4月から居宅介護支援事業者の指定等に関する権限が県から市町村へ移譲されました。
このことにより居宅介護支援事業者の指定は市町村が行うことになりましたので、必要な様式をダウンロードして提出してください。なお、提出数は1部で問題ありません。

新規・更新申請書類一覧

申請に関しては下記の申請書類チェック表を確認の上提出してください。
(1)申請書類チェック表ワードファイル(14KB)
(2)新規申請書エクセルファイル(29KB)または更新申請書エクセルファイル(25KB)
(3)付表ワードファイル(59KB)
(4)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 エクセルファイル(41KB)
(5)参考様式2~7エクセルファイル(84KB)
(6)介護支援専門員名簿エクセルファイル(44KB)
(7)誓約書ワードファイル(32KB)

事業者指定を受けた内容に変更がある場合

(1)変更届出書ワードファイル(41KB)
※変更があった場合には上記届出書と必要に応じて変更した事がわかる書類等を添付して提出してください。また、変更届出書は変更のあった日から10日以内に提出してください。
※事業所の移転や改築等がある場合には変更する前にご相談ください。

休止・廃止・再開をする場合

(1)休止・廃止・再開届出書ワードファイル(34KB)
※休止・廃止をする場合、休止・廃止する1ヶ月前までに届出が必要です。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

(1)給付費算定体制に関する届出書エクセルファイル(75KB)
(2)給付費算定体制一覧表エクセルファイル(31KB)
※特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算申請時の添付書類エクセルファイル(17KB)
※その他給付算定に関する必要な書類は別途作成し提出の際に添付してください。
※特定事業所加算算定要件における介護支援専門員実務研修の実習受入れについてPDFファイル(130KB)

入退院・退所時情報提供書(参考様式)

(1)入院時情報提供書(参考様式)エクセルファイル(97KB)
(2)退院・退所情報記録書(参考様式)エクセルファイル(20KB)
※入院時情報連携加算を算定する際に上記様式を必ず使用しないといけないわけではありませんが、独自の様式を使用する場合、参考様式の内容を網羅できている書式にしてください。
※退院・退所加算について情報収集をした場合については、上記の退院・退所情報記録書に記録をして保管をしてください。

特定事業所加算の記録について

下記を参考にして作成し、保存してください。
居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録(保存用) 【参考様式】エクセルファイル(64KB)

特定事業所集中減算に係る届け出について

下記を参考にして作成および必要な場合は提出をしてください。
(1)特定事業所集中減算に係る届出についてワードファイル(20KB)
(2)サービスの質に係る判断基準(別添)エクセルファイル(13KB)
(3)居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る算定記録様式エクセルファイル(40KB)
(4)正当な理由番号(5)選択した場合の計算式(参考様式)エクセルファイル(18KB)

このページに関するお問い合わせ

安中市 保健福祉部
介護高齢課 介護保険係
電話:027-382-1111 (内線1186) ファクス:027-380-5343