交通事故等の第三者行為によるケガ・病気の場合は届出を

交通事故等の第三者行為によるケガ・病気で医療機関を受診の際は届出が必要です

第三者行為によるケガ・病気とは、他人の行動が原因となるケガや病気です。

  •  第三者行為の例
     交通事故
     スポーツの最中他人と衝突した
     他人のペットに噛まれた
     飲食店等での食中毒
     ケンカ

第三者行為によるケガや病気で医療機関を受診する場合、費用はその第三者が負担するべきものになります。第三者行為の場合でも保険証を使うことができますが、保険者(国保加入者は安中市)への届出が必要になります。必要な書類は以下のとおりです(交通事故以外の場合は5及び6は不要です)。

  1. 第三者行為による傷病届エクセルファイル(41KB)このリンクは別ウィンドウで開きます
  2. 事故発生状況報告書エクセルファイル(50KB)
  3. 同意書エクセルファイル(32KB)(福祉医療受給対象者の場合は念書ワードファイル(39KB)も添付)
  4. 誓約書ワードファイル(65KB)(福祉医療受給対象者の場合はこちらの誓約書ワードファイル(45KB)を使用)
    (事故の状況によっては添付不要ですのでお問い合わせください)
  5. 交通事故証明書(自動車安全運転センターが発行)の原本(写しの場合は原本証明が必要です)
  6. 人身事故証明書入手不能理由書ワードファイル(83KB)(5の交通事故証明書の「照合記録簿の種別」欄が「人身事故」以外の場合、「人身事故」であっても被害者の方の名前が記載されていない場合、又は、交通事故証明書が入手できなかった場合に添付。原則加害者が署名捺印)
  • 申請書記入にあたって、交通事故等で国保加入者側(申請者側)の過失割合の方が大きい場合でも書類上「被害者」になります。
  • 加害者が複数いる場合は、加害者ごとに書類を作成してください。
  • 通勤中や勤務中の事故は労働者災害補償保険(労災)の対象となりますので国保の保険証は使用できません。
  • 国保へ届出をする前に示談が成立していたり、相手側から治療費を受け取っていたりすると、国保では治療が受けられませんので、速やかな届出をお願いします。
  • 市では、医療機関の受診について第三者行為に該当するか調査を行う場合がありますので、ご協力をお願いします。

お問い合わせ

電話027-382-1111
 本庁 国保年金課国保係(内線1113、1114、1115)
 支所 住民福祉課税務保険係(内線2121)