地域密着型サービス等の申請様式一覧

地域密着型サービス等の申請様式の一覧です

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1. 夜間対応訪問介護

2. 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護

3. 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護

4. 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

5. 地域密着型特定施設入居者生活介護

6. 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

7. 地域密着型通所介護

1.夜間対応訪問介護

申請様式

○	指定（更新）申請書	第1号様式　（ワード/114KB）
○	事業所の指定に係る記載事項	付表1-1　（ワード/59KB）
○	事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項	付表1-2　（ワード/37KB）

添付書類

1.	申請者の定款、寄付行為等およびその登記事項証明書又は条例等
2.	従業者の勤務体制および勤務形態一覧表	参考様式1　（エクセル/24KB）
3.	管理者の経歴	参考様式2　（ワード/41KB）
4.	事業所の平面図	参考様式3　（エクセル/15KB）
5.	設備・備品等に係る一覧表	参考様式5　（ワード/29KB）
6.	オペレーションセンターサービスの概要（オペレーションセンターを設置しない場合のみ）
7.	随時訪問サービスの委託先（他の訪問介護事業所に委託する場合のみ）	参考様式6　（ワード/46KB）
8.	運営規程
9.	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式7　（ワード/28KB）
10.	当該申請に係る資産の状況
11.	訪問介護員等の資格証・修了証明書（写）
12.	法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面	参考様式9-1　（ワード/43KB）
13.	役員の氏名等	参考様式9-1　（ワード/59KB）

2.認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護

申請様式

○	指定（更新）申請書	第1号様式　（ワード/114KB）
○	事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）	付表2-1　（ワード/93KB）
○	事業所の指定に係る記載事項（共用型）	付表2-2　（ワード/98KB）
○	事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項	付表2-3　（ワード/42KB）

添付書類

1.	申請者の定款、寄付行為等およびその登記事項証明書又は条例等
2.	従業者の勤務体制および勤務形態一覧表	参考様式1　（エクセル/24KB）
3.	管理者の経歴	参考様式2　（ワード/41KB）
4.	事業所の平面図	参考様式3　（エクセル/15KB）
5.	設備・備品等に係る一覧表	参考様式5　（ワード/29KB）
6.	運営規程
7.	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式7　（ワード/28KB）
8.	サービス提供実施単位一覧表	参考様式8　（ワード/29KB）
9.	当該申請に係る資産の状況
10.	協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
11.	資格が必要な職種の資格証・証明書（写）
12.	法第78条の2第4項各号又は第115条の11 第2項各号に該当しないことを誓約する書面	参考様式9-1　（ワード/43KB）
13.	役員の氏名等	参考様式9-1　（ワード/59KB）

3.小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護

申請様式

○	指定（更新）申請書	第1号様式　（ワード/114KB）
○	事業所の指定に係る記載事項	付表3-1　（ワード/129KB）
○	事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項	付表3-2　（ワード/45KB）

添付書類

1.	申請者の定款、寄付行為等およびその登記事項証明書又は条例等
2.	従業者の勤務体制および勤務形態一覧表	参考様式1　（エクセル/24KB）
3.	管理者の経歴	参考様式2　（ワード/41KB）
4.	事業所の平面図	参考様式3　（エクセル/15KB）
5.	設備・備品等に係る一覧表	参考様式5　（ワード/29KB）
6.	運営規程
7.	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式7　（ワード/28KB）
8.	当該申請に係る資産の状況
9.	協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
10.	介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制および支援体制の概要
11.	資格が必要な職種の資格証・証明書（写）
12.	法第78条の2第4項各号又は第115条の11 第2項各号に該当しないことを誓約する書面	参考様式9-2　（ワード/59KB）
13.	役員の氏名等	参考様式9-2　（ワード/59KB）
14.	介護支援専門員の氏名等	参考様式10　（ワード/33KB）
15.	運営推進会議の構成員	参考様式11　（ワード/21KB）

4.認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

申請様式

○	指定（更新）申請書	第1号様式　（ワード/114KB）
○	事業所の指定に係る記載事項	付表4　（ワード/75KB）

添付書類

1.	申請者の定款、寄付行為等およびその登記事項証明書又は条例等
2.	従業者の勤務体制および勤務形態一覧表	参考様式1　（エクセル/24KB）
3.	管理者の経歴	参考様式2　（ワード/41KB）
4.	事業所の平面図	参考様式3　（エクセル/15KB）
5.	設備・備品等に係る一覧表	参考様式5　（ワード/29KB）
6.	運営規程
7.	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式7　（ワード/28KB）
8.	当該申請に係る資産の状況
9.	協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
10.	介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制および支援体制の概要
11.	資格が必要な職種の資格証・証明書（写）
12.	法第78条の2第4項各号又は第115条の11 第2項各号に該当しないことを誓約する書面	参考様式9-2　（ワード/59KB）
13.	役員の氏名等	参考様式9-2　（ワード/59KB）
14.	介護支援専門員の氏名等	参考様式10　（ワード/33KB）
15.	運営推進会議の構成員	参考様式11　（ワード/21KB）

5.地域密着型特定施設入居者生活介護

申請様式

○	指定（更新）申請書	第1号様式　（ワード/114KB）
○	事業所の指定に係る記載事項	付表5　（ワード/121KB）

添付書類

1.	申請者の定款、寄付行為等およびその登記事項証明書又は条例等
2.	従業者の勤務体制および勤務形態一覧表	参考様式1　（エクセル/24KB）
3.	管理者の経歴	参考様式2　（ワード/41KB）
4.	事業所の平面図	参考様式3　（エクセル/15KB）
5.	居室面積等一覧表	参考様式4　（エクセル/23KB）
6.	設備・備品等に係る一覧表	参考様式5　（ワード/29KB）
7.	運営規程
8.	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式7　（ワード/28KB）
9.	当該申請に係る資産の状況
10.	協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
11.	資格が必要な職種の資格証・証明書（写）
12.	法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面	参考様式9-1　（ワード/43KB）
13.	役員の氏名等	参考様式9-1　（ワード/59KB）
14.	介護支援専門員の氏名等	参考様式10　（ワード/33KB）
15.	運営推進会議の構成員	参考様式11　（ワード/21KB）

6.地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

申請様式

○	指定（更新）申請書	第1号様式　（ワード/114KB）
○	事業所の指定に係る記載事項	付表6　（ワード/137KB）

添付書類

1.	申請者の定款、寄付行為等およびその登記事項証明書又は条例等
2.	特別養護老人ホームの許可証等の写し
3.	従業者の勤務体制および勤務形態一覧表	参考様式1　（エクセル/24KB）
4.	管理者の経歴	参考様式2　（ワード/41KB）
5.	事業所の平面図	参考様式3　（エクセル/15KB）
6.	居室面積等一覧表	参考様式4　（エクセル/23KB）
7.	設備・備品等に係る一覧表	参考様式5　（ワード/29KB）
8.	本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法および移動時間
9.	併設する施設等の概要
10.	施設を共用の場合の利用計画
11.	運営規程
12.	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式7　（ワード/28KB）
13.	当該申請に係る資産の状況
14.	協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
15.	資格が必要な職種の資格証・証明書（写）
16.	法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面	参考様式9-1　（ワード/43KB）
17.	役員の氏名等	参考様式9-1　（ワード/59KB）
18.	介護支援専門員の氏名等	参考様式10　（ワード/33KB）
19.	運営推進会議の構成員	参考様式11　（ワード/21KB）

7.地域密着型通所介護

申請様式

○	指定申請書	第1号様式(ワード22KB)
○	事業所の指定に係る記載事項	付表2(エクセル238KB)
○	更新申請書	様式6(エクセル245KB)

添付書類

1.	申請者の定款、寄付行為等およびその登記事項証明書又は条例等
2.	従業者の勤務体制および勤務形態一覧表	参考様式2(エクセル29KB)
3.	管理者・生活相談員の経歴	参考様式3(エクセル30KB)
4.	事業所の平面図	参考様式4(エクセル27KB)
5.	設備・備品等に係る一覧表	参考様式5(エクセル28KB)
6.	運営規程・重要事項説明書
7.	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式6(エクセル28KB)
8.	当該申請に係る資産の状況（貸借対照表、損益通算書および財産目録、事業計画書、指定予定日から1年間の収支予算書）
11.	損害賠償発生時の対応がわかる書類 (写)
12.	資格が必要な職種の資格証・証明書（写）
13.	法第78条の2第4項各号又は第115条の11 第2項各号に該当しないことを誓約する書面	参考様式11(ワード38KB)
14.	役員の氏名等	参考様式8(エクセル33KB)
15.	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書	別紙１(エクセル38KB)
16.	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（必要に応じて該当加算に係る別紙、書類等を添付）	別紙２(エクセル50KB)

お問い合わせ

安中市　保健福祉部
高齢者支援課　介護保険係
電話　027-382-1111（内線1186）