様式第1号（第6条関係）

マイホーム取得支援金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
安中市長　様

安中市マイホーム取得支援金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
申請者	氏名		生年月日	　　　　年　　月　　日	
	住所	
	
電話番号		
転入日（転居日）	年　　　月　　　日	
配偶者氏名		生年月日	年　　月　　日	
転入日（転居日）	年　　　月　　　日	
転入日の3年前までの間に市に住民登録がない者	申請者　・　配偶者	
住宅取得年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
取得原因	新築　・　建売　・　中古　・　空き家バンク	
住宅共有者		
交付申請額	円	内訳	基本額	　　　　　円	
			加算額	　　　　　円	
住宅取得費用	円	

世帯員
続柄	氏名	生年月日	勤務先・学校・業種等	
世帯主				

				

誓約書及び同意書

　私は、安中市マイホーム取得支援金交付要綱の規定に基づき、市内に初めて取得した住宅に世帯員とともに定住することを誓約します。また、全ての世帯員が支援金の交付決定日から3年を経過する前に居住することをやめた場合のほか、安中市補助金等交付規則第14条第3号に該当した場合には、交付決定が取り消されること及び支援金を返還しなければならないことについて承諾します。
　また、支援金の交付決定に必要な情報（住民登録情報、固定資産税課税台帳に記載される情報、市税の納付状況その他の関係資料等）について、市が調査し、照会し、又は閲覧することに同意します。
	申請者　住所　				　　　氏名　　　　　　　　　　㊞
	共有者　住所　				　　　氏名　　　　　　　　　　㊞

　加算要件（該当する「□」にチェックしてください。）
加算	要件	加算額	
□転入加算	申請者（申請者に配偶者がいるときは、申請者又は配偶者）が本市へ転入した者であって、当該転入をした日までの3年間に本市が備える住民基本台帳に記録されたことがないこと。	5万円	
□子ども加算	申請時において、申請者（申請者に配偶者がいるときは、申請者又は配偶者）に中学生以下の子（当該子が申請者と同居していない場合にあっては、所得税法等の規定により申請者の控除対象扶養親族となっているものに限る。）がいること。	子ども一人当たり5万円	
□空き家バンク加算	取得した住宅が、安中市空家等バンク設置運営要綱に基づく登録空家等であること。（空き家バンク登録番号　　　　）	3万円	
□新幹線通勤加算	申請時において、申請者（申請者に配偶者がいるときは、申請者又は配偶者）が県外に通勤するために定期券により新幹線を利用していること。	20万円	

添付書類（該当する「□」にチェックしてください。）
　□工事請負契約書又は売買契約書等、住宅取得費用が分かるものの写し
　□建物の不動産登記事項証明書の写し
　□転入加算：戸籍の附票等、転入加算の要件に該当することが分かる書類
　□子ども加算：申請者又はその配偶者と子の関係を証明できる戸籍全部事項証明書又は戸籍謄本（申請者と同一世帯の場合は、省略することができます。）
　□新幹線通勤加算：「就労及び新幹線通勤等証明書（様式第2号）」及び新幹線定期券の写し
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）