様式第4号（第9条関係）

マイホーム取得支援金交付請求書

年　　月　　日

安中市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　㊞

安中市マイホーム取得支援金の交付を受けたいので、次のとおり請求します。

1．請　求　額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2．振　込　先（申請者本人名義の口座に限ります。）
金融機関名		
支店名		
預金種別	普通	
口座番号		
ふりがな		
口座名義		

3．添付書類
　　通帳等の口座名義人及び口座番号を確認することができる箇所の写し