様式第2号（第6条関係）
就労及び新幹線通勤等証明書
就労状況・通勤方法
氏名（被雇用者等）		申請者との関係	本人・配偶者	
勤務先	（所在地）	
	（事業所名）	
	（電話番号）	
就労年月日	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで（終期がある場合）	
就労時間	時　　分から　　時　　分まで	
通勤経路		
上記のとおり証明します。
年　　月　　日
所在地
事業所名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
担当者名
電話番号

【ご担当者様】
この証明書は、安中市マイホーム取得支援金の新幹線通勤加算を証明するために必要となる書類です。記載内容について、電話等により照会させていただく場合がありますので、あらかじめご了承ください。
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≪新幹線通勤加算申請≫申請者がご記入ください。
定期券有効期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　	
新幹線利用区間	駅　～　　　　　　　　　　　　駅	

上記のとおり新幹線通勤をしていますので、定期券の写しを添えて新幹線通勤加算を申請します。
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）