様式第1号(第3条関係)

　　年　　月　　日

行政文書開示請求書

　安中市長　　　　様	
　	郵便番号　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　　　法人その他の団体にあっては、所在地、名称及び
代表者の氏名
電話番号　　　　　　　　　　　	
　安中市情報公開条例第6条第1項の規定により、次のとおり行政文書の開示を請求します。	
開示を請求する行政文書の内容又は件名	(行政文書を特定できるように具体的に記入してください。)	
開示の実施方法	1　閲覧　　　2　写しの交付(□郵送希望)　　　3　視聴
(希望する公開の実施方法の番号を○で囲んでください。)	
備考	　	
受付及び受理日	情報公開窓口受付印	所管課受理印	所管課は受理印欄に収受印を押してください。	
※太枠の中を記入してください。