様式第３号（第６条関係）

収支予算書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　

１　収入の部
経費の区分	金額（円）	積算根拠等	
参加者負担金		男性　　　　人 ×　　　　　円	
           		女性　　　　人 ×　　　　　円	
           市補助金			

合計			
２　支出の部
経費の区分	金額（円）	積算根拠等	
補助対象経費				

				
				
	小計（①）			
補助対象外経費				

				
				
	小計（②）			
合計（①＋②）			
　備考
　　１　補助金の交付を決定した日以前に支出した経費については、補助金の交付の対象となりません。
　　２　補助金の交付を受けようとする事業ごとに補助対象経費を記入してください。