様式第11号(第10条、第15条関係)

承継届出書

　　年　　月　　日

　安中市長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　騒音特定施設等(指定事業場)に係る届出者の地位を承継したので、群馬県の生活環境を保全する条例第70条第2項(第88条)で準用する同条例第21条第3項の規定により、次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称	　	※整理番号	　	
工場又は事業場の所在地	安中市	※受付年月日	　　年　　月　　日	
施設の種類	　	※施設番号	　	
施設の設置場所	　	※備考	
承継の年月日	　　年　　月　　日		
被承継者	氏名又は名称	　		
	住所	　		
承継の原因	　		
備考
　1　※印の欄には、記載しないこと。
　2　法人の場合にあっては、「住所」とあるのは「主たる事務所の所在地」と、「氏名」とあるのは「名称及び代表者氏名」とすること。