様式第１号（第５条関係）
　　　　年　　月　　日　
安中市長　様
住所
名称
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

創業者融資利子補給金及び創業奨励金交付認定申請書
安中市創業者融資利子補給金及び創業奨励金交付要綱第５条第１項の規定により、補助金等の交付の認定を受けたいので、次のとおり申請します。
１　対象融資の内容
融資金融機関名(支店名)		
融資資金名称		
借入年月日	　　年　　月　　日	
借入金額	円	
資金使途（具体的使途）	運転資金（　　　　　　　 　　　　　）
設備資金（　　　 　　　　　　　　　）	
融資利率	年　　　　　％　　固定・その他（　　　　　）	
返済方法・月返済額	元金均等・元利均等・その他（　　　　　　　）
月返済額（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
借入期間
（据置期間）	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
（据置　　　箇月）	
信用保証協会(保証制度名)
(信用保証料総額)(保証料率）
（返済方法）	利用有（　　　 　　　　　　）
（　　　 　　　　円）（　　　％）
（一括払・分割払・　　回払 ）	利用無	
２　創業の内容
業種	小売業・サービス業・製造業・その他（　　　　）	
取扱品目・サービス内容等		
事務所･店舗等所在地		
開業･法人設立年月日	　　年　　月　　日	
３　添付書類
　（１）　金融機関が発行する融資の実施が確認できる書類
　（２）　金融機関が発行する返済予定表の写し
　（３）　群馬県信用保証協会を利用する融資にあっては、信用保証料の支払方法及び支払金額が確認できるもの
　（４）　許認可等を要する業種にあっては、許認可等を受けたことが確認できる書類の写し
　（５）　税務署に提出する個人事業開業届出書の写し又は履歴事項全部証明書
　（６）　本店又は主たる事務所の位置が確認できる地図等
　（７）　暴力団排除に関する誓約書（様式第２号）
　（８）　その他市長が必要と認める書類
４　注意事項
　　補助金等の交付を受けるには、認定を受けた後に安中市創業者融資利子補給金及び創業奨励金交付申請書（様式第５号）を提出する必要があります。