様式第２号（第５条関係）

暴力団排除に関する誓約書
年　　月　　日

　安中市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　私は、次の事項について誓約します。
　なお、必要な場合は、市が安中警察署に照会することについて承諾します。

　自己、自己の法人その他の団体又はその役員等は、次のいずれにも該当しません。
　（１）　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
　（２）　暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
　（３）　暴力団員によりその事業活動を実質的に支配されている者
　（４）　暴力団員によりその事業活動に実質的に関与を受けている者
　（５）　自己、自己の法人その他の団体若しくは第三者の不正の利益を図り、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている者
　（６）　暴力団又は暴力団員に対して資金を提供し、便宣を供与するなど直接的若しくは積極的に暴力団の維持若しくは運営に協力し、又は関与している者
　（７）　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを不当に利用している者
　（８）　暴力団員と密接な交友関係を有する者

（注）この様式に記載された個人情報は、暴力団等を排除する目的以外に使用しません。