様式第５号（第７条関係）
　 年　　月　　日
安中市長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

創業者融資利子補給金及び創業奨励金交付申請書

　安中市創業者融資利子補給金及び創業奨励金交付要綱第７条の規定により、補助金等の交付を受けたいので、関係書類を添えて、次のとおり申請します。

１　利子補給金交付申請額　　　金　　　　　　　　　　　円
　　　　ただし、　　　　年　　月約定返済分から　　　　年　　月約定返済分まで

　　　　　　　利子支払証明書
貸付金額　　　　　金　　　　　　　　　　円也
利子支払額　　　　金　　　　　　　　　　円也

利率	支払年月日	元利償還額	期間	利子算出元金	償還回数	備考	
		元金	利子	計	月	日数				
％										
％										
％										
％										
％										
％										
％										
％										
％										
％										
％										
％										

上記のとおり利子を支払ったことを証明します。

　　　　年　　月　　日　　　金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　創業奨励金交付申請額　　　金　　　　　　　　　　円

３　添付書類
　（１）　利子補給金にあっては、金融機関に対する利子の支払を確認できる書類
　（２）　奨励金にあっては、信用保証料の支払が確認できる書類
　（３）　市内で事業を継続している事実が確認できる書類
　（４）　市税の滞納がないことを証明する書類
　（５）　その他市長が必要と認める書類