様式第２号（第６条関係）
竹駆除用薬剤供与申請書
　１　使用内容等

使用場所	

使用期間	
年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	

使用内容	

　
２　薬剤を使用する竹林の所在地等

地番	
面積（㎡）	

安中市

	
　※詳細は、別紙竹林管理計画書に記載すること。
　３　添付書類
　　（１）　竹林管理計画書
　　（２）　位置図
　　（３）　竹林の現況写真（２枚以上）
　　（４）　その他市長が必要と認める書類
　４　留意事項
　　（１）　申請書に記載した使用目的以外の目的に使用しないこと。
　　（２）　薬剤の使用及び保管に当たって、安全対策に万全を期すこと。
　　（３）　薬剤を使用した後は、当該薬剤を使用した範囲をロープ等で囲った上で、竹林内の立入　　　　　りを禁止するとともに、竹の子等が食用に適さない旨の表示をすること。
　　（４）　薬剤の使用中の事故等に関し、市長に一切の責任を求めないこと。
　　（５）　駆除を行った後の竹によって隣接地に被害が発生しないように安全対策を講ずること。
　　（６）　使用する薬剤に残余が生じた場合は、市長に返却するものとする。
　　（７）　その他市長の指示がある場合は、当該指示を遵守すること。

　上記の内容のとおり竹林の管理に係る竹の駆除に必要な薬剤の供与を申請します。なお、使用に当たっては、上記４の留意事項を遵守します。
年　　月　　日
　安中市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申　請　者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（団体の場合は、団体名及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

※事務処理欄

受
付
欄

	
返却確認欄

	
備
考欄