様式第１号（第６条関係）
竹林管理用作業器具借用書
　１　使用内容等
使用場所		
使用期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
使用内容		
安全管理者	住所		
	氏名		電話番号		
　器具の取扱い及び注意点について説明を受け、内容を理解しました。
２　貸与の対象となる器具の名称及び数量
器具名	数量	
充電式ドリル		
薬剤注入用器具		
竹粉砕機		
　３　器具の引渡日　　　　　年　　月　　日

　４　器具の返却日　　　　　年　　月　　日

５　添付書類（同時に薬剤の供与の申請を行う場合は、添付不要）
　　（１）　竹林管理計画書
　　（２）　位置図
　　（３）　竹林の現況写真（２枚以上）
　　（４）　その他市長が必要と認める書類

　６　留意事項
　　（１）　借用書に記載した使用内容以外の目的に使用しないこと。
　　（２）　器具を使用する前に必ず器具の点検を行い、安全に使用すること。
　　（３）　器具の使用中の事故等に関し、市長に一切の責任を求めないこと。
　　（４）　使用した器具は、整備を行った上で返却すること。
　　（５）　貸与を受けた器具に損害を生じさせた場合は、直ちに市に状況を報告し、当該損害について市から賠償の請求があった場合は、当該請求に応じること。
　　（６）　その他市長の指示がある場合は、当該指示を遵守すること。

　上記の内容のとおり竹林の管理に係る作業に使用する器具の貸与を申請します。なお、使用に当たっては、上記６の留意事項を遵守します。
年　　月　　日
　安中市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（団体の場合は、団体名及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
※事務処理欄	受付欄		返却確認欄		備考欄