様式第３号（第６条関係）
竹林管理計画書
　１　所有者情報
竹林の所有者	住所		
	氏名		電話番号		
　２　竹林の所在地等
竹林の所在地	安中市		面積	㎡	
	安中市		面積	㎡	
	安中市		面積	㎡	
	安中市		面積	㎡	
	安中市		面積	㎡	
	安中市		面積	㎡	
	安中市		面積	㎡	
	安中市		面積	㎡	
	安中市		面積	㎡	
	安中市		面積	㎡	
　３　竹林の現況見取図（竹林の現況について図を記載し、竹粉砕機を使用する予定の範囲又は薬剤を注入する予定の範囲を記載してください（別紙可）。）

　４　竹粉砕機を使用する予定の範囲又は薬剤を注入する予定の竹の本数又は面積　
　　　　　　本又は　　　　　　㎡

　５　今後の竹林管理の計画（現時点における今後の竹林の管理の予定について記入してください。）
	
　事務処理欄（以下の欄は、記入しないでください。）
現地確認	認定規模	薬剤供与決定量	摘要	
　　　　年　　月　　日