様式第６号（第１１条関係）
作業完了報告書
　１　使用内容等
使用場所		
使用期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
使用内容		
　２　竹粉砕機を使用し、又は薬剤を使用した竹林の所在地等
地番	面積（㎡）	
安中市		

　３　添付書類
　　（１）　作業実施書
　　（２）　作業後の竹林の写真（２枚以上）
　　（３）　その他市長が必要と認める書類

　上記のとおり竹の駆除に係る作業が完了したので報告します。

年　　月　　日

　安中市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（団体の場合は、団体名及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号