様式第７号（第１１条関係）
作業実施書
　１　所有者情報
竹林の所有者	住所		
	氏名		電話番号		
　２　竹林の所在地等
竹林の所在地	安中市		面積	㎡	
	安中市		面積	㎡	
	安中市		面積	㎡	
	安中市		面積	㎡	
	安中市		面積	㎡	
	安中市		面積	㎡	
	安中市		面積	㎡	
	安中市		面積	㎡	
	安中市		面積	㎡	
	安中市		面積	㎡	
　３　竹林の現況見取図（竹林の現況について図を記載し、竹粉砕機を使用した範囲又は薬剤を注入した範囲を記載してください（別紙可）。）

　４　竹粉砕機を使用し、又は薬剤を注入した竹の本数又は面積
　　　　　　　本又は　　　　　　㎡

　５　今後の竹林管理の計画（竹粉砕機を使用し、又は薬剤を注入した後の竹林の管理の予定について記入してください。）
	
　事務処理欄（以下の欄は、記入しないでください。）
現地確認	摘要	
　　　　年　　月　　日