様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日

安中市長　様
申請者（代表者）　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

有害鳥獣対策事業補助金交付申請書

　有害鳥獣対策事業に要する経費に対する補助金の交付を受けたいので、安中市有害鳥獣対策事業補助金交付規程第３条の規定により、次のとおり申請します。
　なお、資材及び機器が不要になったときは、責任を持って処分することを確約します。

１　補助金申請額　　　　　　　　　円

２　関係書類
　（１）　有害鳥獣対策事業実施計画書（別紙１）
　（２）　位置図（別紙１）
　（３）　有害鳥獣対策事業実施受益者名簿（別紙２）
　（４）　収支予算書（別紙３）
　（５）　見積書
　（６）　現況写真（事業実施予定地の全景、周囲状況等が分かる写真であって、日本産業規格Ａ４の用紙に印刷したものを提出することとする。）
　（７）　わな猟免許を有することを証明する書類（イノシシ用大型捕獲檻に係る補助金の交付を申請する場合に限る。）
　　　　　
別紙１
有害鳥獣対策事業実施計画書

申請者
（代表者）	住所		
	氏名		
	電話番号		
被害状況	作物名		
	有害鳥獣名		
	被害面積	㎡	
施行場所	所在地	面積（㎡）	地目	自作・小作の別	
				自・小	
				自・小	
				自・小	
				自・小	
	計		必要事業量　延長　　　　ｍ	
備考
１　申請者は、農地等の所有者又は使用収益権者であるものとする。
２　所在地は、施行予定の土地の地番を全て記入するものとする。

事業内容
資材及び機材の名称	規格	数量	単価	金額	

					

計				

（位置図）	

別紙２
有害鳥獣対策事業実施受益者名簿

１　受益者（共同設置者）一覧
１	住所		
	氏名		
	電話番号		
	設置地番		
２	住所		
	氏名		
	電話番号		
	設置地番		
３	住所		
	氏名		
	電話番号		
	設置地番		
４	住所		
	氏名		
	電話番号		
	設置地番		
５	住所		
	氏名		
	電話番号		
	設置地番		
備考　受益者は、農地等の所有者又は使用収益権者であるものとする。

２　受益者が申請者（代表者）１人である場合の理由

別紙３
収支予算書

１　収入

区分	予算額（円）	算出基礎	
市補助金			
県補助金			
自己負担額			
計			

２　支出

区分	予算額（円）	算出基礎	

			
計