様式第１号（第８条、第１４条関係）

安中市歴史・文化の魅力発信事業補助金事業計画書

年　　月　　日　
　安中市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請団体　所在地：安中市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名：

　　安中市歴史・文化の魅力発信事業補助金交付要綱第８条の規定により、提出します。

　１　団体の概要
団体の名称		
団体の所在地	安中市	
団体の連絡先	電話番号	固定：	ＦＡＸ番号：	
		携帯：	メールアドレス：	
団体の代表者	住所		携帯電話番号		
	氏名		役職		
団体の設立年月日	年　　月　　日	
活動の中心となる
歴史文化資源		
団体の設立目的・経緯		
団体の主な活動		
今年度の団体の予算額	円	

　２　事業の概要
事業の名称		
事業区分（該当する項目に丸を付ける。）	　歴史文化資源を　学ぶ・周遊する・活かす・普及啓発する
　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
事業の実施場所		
事業の実施期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
参加者見込数（事業を実施する団体の会員を含む。）	人	
総事業費見込額	円	
事業の目的		
事業の内容		
事業の実施によって
見込まれる効果		
補助区分（該当する項目に丸を付ける。）	　１回目（　　万円）・２回目（　　万円）・３回目以降（　　万円）	
次年度以降の展望		

３　収支予算書
　（１）　収入
（単位：円）
科目	予算額	説明	
市補助金		安中市歴史・文化の魅力発信事業補助金	

			
合計			
　
　（２）　支出
（単位：円）
区分	科目	予算額	説明	
補助対象経費				

				

				

	小計			
補助対象外経費				

				
				
	小計			
合計			
　備考
　　１　住所、氏名及び年齢を記入した団体の会員の名簿を添付してください。
　　２　補助対象経費については、安中市歴史・文化の魅力発信事業補助金交付要綱別表第２に掲げる経費（団体自体の運営に係る経費を除く。）のみを計上してください。