様式第３号（第１１条関係）

安中市歴史・文化の魅力発信事業補助金交付申請書

年　　月　　日

　安中市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請団体　所在地：安中市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名：

　補助金の交付を受けたいので、安中市歴史・文化の魅力発信事業補助金交付要綱第１１条の規定により申請します。

事業の名称		
交付申請額	円	
補助区分（該当する項目に丸を付ける。）	１回目（　万円）・２回目（　万円）・３回目以降（　万円）	
添付書類