様式第１０号（第１９条関係）

安中市歴史・文化の魅力発信事業補助金請求書

年　　月　　日

　安中市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請団体　所　在　地：安中市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　称　　　　　　　　
                                                       代表者氏名　　　　　　　　　　　

事業の名称		

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付の決定を受けた補助金について、安中市歴史・文化の魅力発信事業補助金交付要綱第１９条の規定により、次のとおり請求します。

１　請求額　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関
（ゆうちょ銀行を除く）	銀行・金庫・農協・組合	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 本店・支店	
口座の種類	普通（総合）　・　当座	
口座番号		
口座名義	フリガナ	

ゆうちょ銀行	
通帳記号・番号		
口座名義	フリガナ	
		
※	貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をお書きください。