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様式第４号（第７条関係）

年　　月　　日

　安中市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
                                                          電話番号

同意書

　補助金の申請に当たり、私が所有し、又は相続する次の登録空家等について、申請者が当該登録空家等に係るリフォーム工事又は家財の処分をすることに同意します。

　１　登録空家等の所在地　安中市

　２　同意者
土地 | 所有者等１ | 住所 | 〒
| | 氏名 |
| 所有者等２ | 住所 | 〒
| | 氏名 |
| 所有者等３ | 住所 | 〒
| | 氏名 |
建物 | 所有者等１ | 住所 | 〒
| | 氏名 |
| 所有者等２ | 住所 | 〒
| | 氏名 |
| 所有者等３ | 住所 | 〒
| | 氏名 |
　備考　共有者が数人ある場合又は相続人が数人ある場合において、記入欄が足りない場合は、適宜用紙を追加して作成すること。