様式第1号(第7条関係)

年　　月　　日　

　安中市長　様

空家リフォーム事業費補助金交付申請書

　安中市空家リフォーム事業費補助金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。

記

申請者(代表者)	区分	　□　　空家所有者　　　□　　空家賃借者　　　□　　空家購入者	
	住所	　〒　　　―	
	フリガナ		連絡先
(電話)	(自宅・携帯)
	
	氏名	　			
補助対象建築物の所在地	　安中市	
活動内容
※別表から選択		
施工業者	住所	　安中市	連絡先
(電話)	(会社・携帯)	
	名称		担当者氏名		
予定工事期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
補助事業の見積金額	円(消費税及び地方消費税を含む。)	
補助金交付申請額
(補助事業の費用×1／2)
※上限1,500,000円	円(1,000円未満切捨て) 　　　　　	

※　上の太枠内の必要事項を全て記入してください。

添付書類

　□　空家となった経緯報告書
　□　土地・建物登記事項証明書(申請日より3月以内に発行されたもの)
　□　誓約書
　□　同意書(所有者の同意が必要な場合のみ)
　□　市税に未納がないことの証明書
　□　補助対象建築物の付近見取図
　□　工事見積書
　□　着工前の現場写真
　□　建築確認済証の写し(建築確認が必要な建築行為の場合のみ)
　□　事業計画書
　□　運営計画書
　□　賃貸借契約書又は売買契約書の写し(補助対象建築物を賃借し、又は購入する場合のみ)
　□　団体概要書(申請者が市内活動団体の場合のみ)

別表(抜粋)
分類	活動内容	
地域活性	　(1)　高齢者同士の集まり
　(2)　小さな子どもを持つ家族の交流
　(3)　多世代間の交流	
教育文化	　(1)　体験学習
　(2)　文化芸術の創造及び発表
　(3)　国際交流	
観光商業	　(1)　観光客との交流
　(2)　地場産品及び観光情報の紹介
　(3)　グリーン・ツーリズムの拠点を提供する活動	
地域福祉	　(1)　要支援家庭の児童・生徒の居場所を提供する活動
　(2)　就労が困難な者の社会復帰を支援する活動
　(3)　生活相談の場を提供する活動	
その他	　(1)　地域交流活動に資すると市長が認める活動
　(2)　地域の活性化等に資すると市長が認める活動
　(3)　その他公益に資すると市長が認める活動	

※　市使用欄	
収受印