様式第２号（第７条関係）

　　年　　月　　日

　安中市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者）　　　　　　　　　　　　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

空家となった経緯報告書

　私が安中市空家リフォーム事業費補助金を申請するに当たり、次の建築物が現に空家であることを次のとおり報告します。
　なお、必要に応じて当該建築物の水道の開栓状況等を担当者が確認することに同意します。

補助対象建築物の所在地	　安中市	
最終居住者	

空家となった理由

	
　□　居住者の転居
　□　居住者の死亡
　□　その他

	

空家となった経緯