様式第4号(第7条関係)

年　　月　　日　

　安中市長　様

同意書

申請者(代表者)	住所	　〒　　　―	
	フリガナ		連絡先
(電話)	(自宅・携帯)
	
	氏名	　			
補助対象建築物の所在地	　安中市	

　空家リフォーム事業費補助金の申請に当たり、私が所有する補助対象建築物又はその敷地について、申請者が補助事業を行うことに同意します。

土地	所有者1	住所	
		氏名	
	所有者2	住所	
		氏名	
	所有者3	住所	
		氏名	
建物	所有者1	住所	
		氏名	
	所有者2	住所	
		氏名	
	所有者3	住所	
		氏名