様式第9号(第7条関係)

団体概要書

(1)	団体名	フリガナ	
(2)	代表者氏名	フリガナ
　	
(3)	連絡責任者の氏名及び連絡先	フリガナ
氏名		
		住所	　〒　　　―	
		電話番号	　(自宅・携帯)	
		FAX番号		
		E-mail		
(4)	主に団体運営に携わる者(10人まで)
※　氏名は、必ず本人の了解を取った上で記入してください。	
	No.	氏名	年代	団体内での職名	団体運営における役割又は携わり方
(例) 近隣住民、空家所有者、専門家等	
	①			代表者		
	②					
	③					
	④					
	⑤					
	⑥					
	⑦					
	⑧					
	⑨					
	⑩					
(5)	設立年月日	　　　　　　　　　年　　　　　月	
(6)	所属人数	　　　　　　　　　　　　人	
(7)	主な活動分野	　□　保健・医療・福祉の推進　□　社会福祉の推進　□　まちづくりの推進
　□　学術・文化・芸術・スポーツの振興　□　環境の保全　□　災害救助活動
　□　地域安全活動　□　人権擁護・平和推進　□　国際協力　□　男女共同参画社会形成の促進　□　子どもの健全育成　□　情報化社会の発展
　□　科学技術の振興　□　経済活動の活性化　□　職業能力開発・雇用機会拡充の支援　□　消費者保護　□　活動団体の連絡・助言・援助
　□　その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
(8)	設立の目的				

					
(9)	活動内容				

					
					
(10)	活動実績				

					

※　団体の定款、規約、会則、会員名簿等を添付してください。
※　活動内容及び活動実績の内容の記載に代えて当該内容に係る資料を別紙として添付することができます。