様式第１０号（第１０条関係）

　　年　　月　　日

　安中市長　様

委任状

　私は、次の者に安中市空家リフォーム事業費補助金交付要綱第１０条の規定に基づく代理人としての補助金の申請等に係る手続を委任します。

（受任者）

住所
	
　〒　　　－

会社名

	
ﾌﾘｶﾞﾅ
代理人氏名

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先
電話番号

	

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　委任者

　　　　　　　　　　　　　　　　住所
	
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　（代表者）　　　　　　　　　　　　　　

※　窓口に来ることができる方を代理人としてください。