様式第１２号（第１２条関係）

　　年　　月　　日

　安中市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者）　　　　　　　　　　　　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

空家リフォーム事業費補助事業変更（中止）申請書

　　　　　年　　月　　日付けの交付決定について、次のとおり（変更・中止）したいので、安中市空家リフォーム事業費補助金交付要綱第１２条の規定により申請します。

補助金交付決定通知番号	　　　　　　年　　月　　日付け
　　　　　　第　　　　　号	
当初の交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円　① 　	
変更後の補助事業に係る費用	                                  円	
変更後の申請額	                                  円　②	
変更後の差引額	                                  円（②－①）	
変更後の補助事業の概要		
変更の理由		

添付書類
（１）　交付申請時の添付書類のうち、変更に係るもの
（２）　その他市長が必要と認めるもの