様式第１４号（第１３条、第１６条関係）

　　年　　月　　日

　安中市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　  （代表者）　　　　　　　　　　　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

空家リフォーム事業費補助事業完了実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号をもって、交付決定のあった空家リフォーム事業費補助金の交付に係る実績について、安中市空家リフォーム事業費補助金交付要綱第１３条の規定により、次のとおり報告します。

補助対象建築物の所在地	　安中市	
補助事業に要した費用	                               　　　　　 円	
補助金交付決定額	                                　　　　　円　	
工事期間	　着手　　　　　　年　　月　　日
　完了　　　　　　年　　月　　日	

添付書類
（１）　補助事業に係る費用の領収書の写し又はこれに代わるもの
（２）　補助事業に係る工事請負契約書の写し
（３）　補助事業に係る費用の内訳を示す書類
（４）　補助事業の完了後の現場写真（様式第１５号）
（５）　その他市長が必要と認める書類