様式第１７号（第１５条関係）

　　年　　月　　日

　安中市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者）　　　　　　　　　　　 ㊞
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

空家リフォーム事業費補助金請求書

　空家リフォーム事業費補助金の交付確定の通知を受けたので、安中市空家リフォーム事業費補助金交付要綱第１５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり請求します。
記

　１　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　２　交付確定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　３　振込先
金融機関名	　	
支店名	                                	
預金種別	当座　・　普通	
口座番号		
フリガナ
口座名義		

　４　添付書類
　　通帳２枚目の写し(口座名義人及び口座番号を確認することができるもの)