様式第19号(第18条関係)

地域交流活動実績報告書
(　　　　年度年間用)
　安中市長　様

報告者	(団体名)	
		
	氏名
(代表者)		

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号で交付決定があった補助事業に係る地域交流活動について、関係書類を添えて次のとおり報告します。

開催日	参加者人数	事業内容	
	高齢者	大人	子ども	障害者	関係者	合計		
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計								

(続紙)

地域交流活動実績報告書(個別)

地域交流活動の名称		
地域交流活動の実施期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
地域交流活動の実施内容				

				

				
参加者		
成果及び今後の課題		(成果)		

				
				
		(課題)		

				
※　地域交流活動1回につき、1枚の提出とする。