様式第1号(第7条関係)

年　　月　　日　

　安中市長　様

空家リフォーム事業費補助金交付申請書

　安中市空家リフォーム事業費補助金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。

記

申請者(代表者)	区分	　□　　空家所有者　　　□　　空家賃借者　　　□　　空家購入者	
	住所	　〒　　　―	
	フリガナ		連絡先
(電話)	(自宅・携帯)
	
	氏名	　			
補助対象建築物の所在地	　安中市	
活動内容
※別表から選択		
施工業者	住所	　安中市	連絡先
(電話)	(会社・携帯)	
	名称		担当者氏名		
予定工事期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
補助事業の見積金額	円(消費税及び地方消費税を含む。)	
補助金交付申請額
(補助事業の費用×1／2)
※上限1,500,000円	円(1,000円未満切捨て) 　　　　　	

※　上の太枠内の必要事項を全て記入してください。

添付書類

　□　空家となった経緯報告書
　□　土地・建物登記事項証明書(申請日より3月以内に発行されたもの)
　□　誓約書
　□　同意書(所有者の同意が必要な場合のみ)
　□　市税に未納がないことの証明書
　□　補助対象建築物の付近見取図
　□　工事見積書
　□　着工前の現場写真
　□　建築確認済証の写し(建築確認が必要な建築行為の場合のみ)
　□　事業計画書
　□　運営計画書
　□　賃貸借契約書又は売買契約書の写し(補助対象建築物を賃借し、又は購入する場合のみ)
　□　団体概要書(申請者が市内活動団体の場合のみ)

別表(抜粋)
分類	活動内容	
地域活性	　(1)　高齢者同士の集まり
　(2)　小さな子どもを持つ家族の交流
　(3)　多世代間の交流	
教育文化	　(1)　体験学習
　(2)　文化芸術の創造及び発表
　(3)　国際交流	
観光商業	　(1)　観光客との交流
　(2)　地場産品及び観光情報の紹介
　(3)　グリーン・ツーリズムの拠点を提供する活動	
地域福祉	　(1)　要支援家庭の児童・生徒の居場所を提供する活動
　(2)　就労が困難な者の社会復帰を支援する活動
　(3)　生活相談の場を提供する活動	
その他	　(1)　地域交流活動に資すると市長が認める活動
　(2)　地域の活性化等に資すると市長が認める活動
　(3)　その他公益に資すると市長が認める活動	

※　市使用欄	
収受印	

様式第２号（第７条関係）

　　年　　月　　日

　安中市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者）　　　　　　　　　　　　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

空家となった経緯報告書

　私が安中市空家リフォーム事業費補助金を申請するに当たり、次の建築物が現に空家であることを次のとおり報告します。
　なお、必要に応じて当該建築物の水道の開栓状況等を担当者が確認することに同意します。

補助対象建築物の所在地	　安中市	
最終居住者	

空家となった理由

	
　□　居住者の転居
　□　居住者の死亡
　□　その他

	

空家となった経緯

	

		

				

		

				

様式第３号（第７条関係）

　　年　　月　　日

　安中市長　様

誓約書

　安中市空家リフォーム事業費補助金の交付申請に当たり、次のことを誓約します。

（補助対象建築物の所在地）　安中市

１　補助対象建築物が、申請日において現に空家であること。

２　補助事業の実施について、所有者の同意を得ていること。万が一、紛争等が生じた場合、責任を持って解決し、市に対して一切の損害を与えないこと。

３　補助事業の完了後５年以内に、補助対象建築物を補助金の目的以外の目的に供しないこと。

４　補助事業の完了後５年以内に、補助対象建築物を除却し、又は当該補助対象建築物の補助事業を行った部分に著しい改修を行わないこと。

５　補助事業の完了後５年以内に、補助対象建築物を売却する場合の残期間、譲り受ける者が３及び４を遵守する旨を契約書等に明記すること。

６　補助金の交付決定があった日が属する年度の翌年度から５年度間、当該年度の終了後１月以内に地域交流活動実績報告書により、地域交流活動の実績を市長に報告すること。

７　昭和５６年３月３１日以前に着工された補助対象建築物にあっては、当該補助対象建築物の耐震性を確保するよう努めること。

８　市が補助事業を市のホームページへの掲載等により事例を紹介することを了承すること。

９　補助対象建築物の活用に当たり、地域の良好な生活環境の維持及び周辺環境との調和に留意すること。

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（代表者）

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

様式第4号(第7条関係)

年　　月　　日　

　安中市長　様

同意書

申請者(代表者)	住所	　〒　　　―	
	フリガナ		連絡先
(電話)	(自宅・携帯)
	
	氏名	　			
補助対象建築物の所在地	　安中市	

　空家リフォーム事業費補助金の申請に当たり、私が所有する補助対象建築物又はその敷地について、申請者が補助事業を行うことに同意します。

土地	所有者1	住所	
		氏名	
	所有者2	住所	
		氏名	
	所有者3	住所	
		氏名	
建物	所有者1	住所	
		氏名	
	所有者2	住所	
		氏名	
	所有者3	住所	
		氏名	

様式第５号（第７条関係）

補助対象建築物の付近見取図

	

下記の内容を表示してください。
１　方位
２　補助対象建築物の範囲（補助対象建築物の範囲に斜線を記入してください。）
３　補助対象建築物の地番
４　周辺の道路名
５　周辺の目標となる建築物等

※　付近見取図に代えて、地図の写しを添付することができます。

様式第６号（第７条関係）

着工前の現場写真

　・　工事の有無にかかわらず、外観の写真を提出してください。

　・　着工前と完了後の写真は、同じ方向から撮影してください。

　・　着工前写真の№と完了後写真の№がそれぞれ対応するようにしてください。

　・　複数の箇所を工事する場合は、それぞれの工事箇所を撮影してください。

　・　台紙が不足する場合は、複写してください。

   №	

   撮影日	

   場所	

	

	

	

	
   №	

   撮影日	

   場所	

	

	

	

	
   №	

   撮影日	

   場所	

	

	

	

様式第7号(第7条関係)

地域交流活動事業計画書

(1)	地域交流活動の名称		
(2)	開設する地域交流活動拠点の名称	　(フリガナ)	
(3)	地域交流活動の目的				

					
(4)	期待される効果				

(5)	地域交流活動の内容				

					
(6)	地域交流活動の実施頻度	　□　毎日　　□　毎週　(　　　　)　回程度定期的に実施
　□　その他　(　　　　　　　　　　　　)　回以上定期的に実施	
(7)	主な利用予定者
※　対象者を限定せず、誰でも自由に参加できるようにしてください。	　□　多世代交流　　　　□　高齢者　　　　□　障害者

　□　子育て中の人　　　□　子ども

　□　その他　(具体的に：

　利用者見込数：　1回当たり　　　　　　　　　人	
(8)	地域交流活動の実施スケジュールの概要		
(9)	将来の展望				

(10)	特記事項		

様式第8号(第7条関係)

地域交流活動運営計画書

　地域交流活動拠点の名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年月日	内容	参加(利用)者見込数	説明	

様式第9号(第7条関係)

団体概要書

(1)	団体名	フリガナ	
(2)	代表者氏名	フリガナ
　	
(3)	連絡責任者の氏名及び連絡先	フリガナ
氏名		
		住所	　〒　　　―	
		電話番号	　(自宅・携帯)	
		FAX番号		
		E-mail		
(4)	主に団体運営に携わる者(10人まで)
※　氏名は、必ず本人の了解を取った上で記入してください。	
	No.	氏名	年代	団体内での職名	団体運営における役割又は携わり方
(例) 近隣住民、空家所有者、専門家等	
	①			代表者		
	②					
	③					
	④					
	⑤					
	⑥					
	⑦					
	⑧					
	⑨					
	⑩					
(5)	設立年月日	　　　　　　　　　年　　　　　月	
(6)	所属人数	　　　　　　　　　　　　人	
(7)	主な活動分野	　□　保健・医療・福祉の推進　□　社会福祉の推進　□　まちづくりの推進
　□　学術・文化・芸術・スポーツの振興　□　環境の保全　□　災害救助活動
　□　地域安全活動　□　人権擁護・平和推進　□　国際協力　□　男女共同参画社会形成の促進　□　子どもの健全育成　□　情報化社会の発展
　□　科学技術の振興　□　経済活動の活性化　□　職業能力開発・雇用機会拡充の支援　□　消費者保護　□　活動団体の連絡・助言・援助
　□　その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
(8)	設立の目的				

					
(9)	活動内容				

					
					
(10)	活動実績				

					

※　団体の定款、規約、会則、会員名簿等を添付してください。
※　活動内容及び活動実績の内容の記載に代えて当該内容に係る資料を別紙として添付することができます。

様式第１０号（第１０条関係）

　　年　　月　　日

　安中市長　様

委任状

　私は、次の者に安中市空家リフォーム事業費補助金交付要綱第１０条の規定に基づく代理人としての補助金の申請等に係る手続を委任します。

（受任者）

住所
	
　〒　　　－

会社名

	
ﾌﾘｶﾞﾅ
代理人氏名

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先
電話番号

	

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　委任者

　　　　　　　　　　　　　　　　住所
	
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　（代表者）　　　　　　　　　　　　　　

※　窓口に来ることができる方を代理人としてください。

様式第１２号（第１２条関係）

　　年　　月　　日

　安中市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者）　　　　　　　　　　　　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

空家リフォーム事業費補助事業変更（中止）申請書

　　　　　年　　月　　日付けの交付決定について、次のとおり（変更・中止）したいので、安中市空家リフォーム事業費補助金交付要綱第１２条の規定により申請します。

補助金交付決定通知番号	　　　　　　年　　月　　日付け
　　　　　　第　　　　　号	
当初の交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円　① 　	
変更後の補助事業に係る費用	                                  円	
変更後の申請額	                                  円　②	
変更後の差引額	                                  円（②－①）	
変更後の補助事業の概要		
変更の理由		

添付書類
（１）　交付申請時の添付書類のうち、変更に係るもの
（２）　その他市長が必要と認めるもの

様式第１４号（第１３条、第１６条関係）

　　年　　月　　日

　安中市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　  （代表者）　　　　　　　　　　　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

空家リフォーム事業費補助事業完了実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号をもって、交付決定のあった空家リフォーム事業費補助金の交付に係る実績について、安中市空家リフォーム事業費補助金交付要綱第１３条の規定により、次のとおり報告します。

補助対象建築物の所在地	　安中市	
補助事業に要した費用	                               　　　　　 円	
補助金交付決定額	                                　　　　　円　	
工事期間	　着手　　　　　　年　　月　　日
　完了　　　　　　年　　月　　日	

添付書類
（１）　補助事業に係る費用の領収書の写し又はこれに代わるもの
（２）　補助事業に係る工事請負契約書の写し
（３）　補助事業に係る費用の内訳を示す書類
（４）　補助事業の完了後の現場写真（様式第１５号）
（５）　その他市長が必要と認める書類

様式第１５号（第１３条関係）

完了後の現場写真

　・　工事の有無にかかわらず、外観の写真を提出してください。

　・　着工前と完了後の写真は、同じ方向から撮影してください。

　・　着工前写真の№と完了後写真の№がそれぞれ対応するようにしてください。

　・　複数の箇所を工事する場合は、それぞれの工事箇所を撮影してください。

　・　台紙が不足する場合は、複写してください。

   №	

   撮影日	

   場所	

	

	

	

	
   №	

   撮影日	

   場所	

	

	

	

	
   №	

   撮影日	

   場所	

	

	

	

様式第１７号（第１５条関係）

　　年　　月　　日

　安中市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者）　　　　　　　　　　　 ㊞
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

空家リフォーム事業費補助金請求書

　空家リフォーム事業費補助金の交付確定の通知を受けたので、安中市空家リフォーム事業費補助金交付要綱第１５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり請求します。
記

　１　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　２　交付確定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　３　振込先
金融機関名	　	
支店名	                                	
預金種別	当座　・　普通	
口座番号		
フリガナ
口座名義		

　４　添付書類
　　通帳２枚目の写し(口座名義人及び口座番号を確認することができるもの)　　

様式第19号(第18条関係)

地域交流活動実績報告書
(　　　　年度年間用)
　安中市長　様

報告者	(団体名)	
		
	氏名
(代表者)		

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号で交付決定があった補助事業に係る地域交流活動について、関係書類を添えて次のとおり報告します。

開催日	参加者人数	事業内容	
	高齢者	大人	子ども	障害者	関係者	合計		
／								
／								
／								
／								
／								
／								
／								
／								
／								
／								
／								
／								
計								

(続紙)

地域交流活動実績報告書(個別)

地域交流活動の名称		
地域交流活動の実施期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
地域交流活動の実施内容				

				

				
参加者		
成果及び今後の課題		(成果)		

				
				
		(課題)		

				
※　地域交流活動1回につき、1枚の提出とする。