様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日

　安中市長　様

空家除却費補助金交付申請書

　安中市空家除却費補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。

申請者	区分	　□　　空家所有者(単独所有)　　　　□　　空家所有者(共有)
　□　　法定相続人(単独)　　　　　　□　　法定相続人(複数)	
	住所	〒　　　－

	フリガナ	　	連絡先	（　自宅　・　携帯　）	
	氏名	　　　	（電話）	　	
補助対象空家の
所在地	　安中市	
建物所有者	（氏名）　　　　　　　　（住所）
※当該所有者が死亡している場合は、氏名の前に「（亡）」と記入すること。	
構造及び床面積等	構造　　　　　　　延べ床面積　　　　　㎡　　　建築年　　　　年	
空家となった時期	　　　　　　　　　　　年　　　　　月頃から	
施工業者	住所	安中市	連絡先
（電話）	（　会社　・　携帯　）	
	名称		担当者
氏名	　	
予定工事期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
補助事業の見積金額	円	（消費税及び地方消費税を含む。）	
補助金交付申請額（補助事業の費用×1/2）
※上限額300,000円	円	（1,000円未満は、切り捨てる。）	

【添付書類】
　所有者（単独所有）                    　　  法定相続人（単独）

１　誓約書
２　補助対象空家の付近見取図
３　着工前の現場写真
４　登記事項証明書(土地・建物)
　　建物が未登記の場合は固定資産課税台帳
の写し又は固定資産税納税通知書の写し
５　工事見積書
６　申請者の住民票（市外の方のみ）	１　誓約書
２　補助対象空家の付近見取図
３　着工前の現場写真
４　登記事項証明書(土地・建物)
　　建物が未登記の場合は固定資産課税台帳
の写し又は固定資産税納税通知書の写し
５　工事見積書
６　申請者の住民票（市外の方のみ）
７　戸籍謄本等	

　所有者（共有）                          　　法定相続人（複数）

１　誓約書
２　補助対象空家の付近見取図
３　着工前の現場写真
４　登記事項証明書(土地・建物)
　　建物が未登記の場合は固定資産課税台帳
の写し又は固定資産税納税通知書の写し
５　工事見積書
６　申請者の住民票（市外の方のみ）
７　同意書（建物所有者等）	１　誓約書
２　補助対象空家の付近見取図
３　着工前の現場写真
４　登記事項証明書(土地・建物)
　　建物が未登記の場合は固定資産課税台帳
の写し又は固定資産税納税通知書の写し
５　工事見積書
６　申請者の住民票（市外の方のみ）
７　同意書（建物所有者等）
８　戸籍謄本等	

【承諾事項】
（１）　本補助金交付申請書及び添付書類の審査のため、安中市職員が住民基本台帳への記録状況、補助対象空家の固定資産情報、市税の滞納の状況、市の他の制度による補助金等の交付の申請状況及び暴力団員等でないことの確認について、関係部署及び関係機関に調査、照会及び閲覧をすることについて承諾します。

（２）　補助対象空家の除却後は、住宅用地に係る固定資産税の特例がなくなり、翌年度以降の土地の固定資産税が増額になる場合があることを承諾します(申請者が補助対象空家の敷地所有者又は敷地所有者の相続人である場合に限る。)。

申請者　氏名                             

　	※　市使用欄	
	収受印