様式第２号（第７条関係）

　　年　　月　　日

　安中市長　様

誓約書

　空家除却費補助金の交付の申請に当たり、次のことを誓約します。

（補助対象空家の所在地）　安中市

１　補助対象空家が、申請日において現に空家であること。
                                          
２　世帯員を含め、安中市暴力団排除条例第2条第3号に規定する暴力団員等でないこと。

３　補助事業の実施に当たっては、関係法令を遵守すること。

４　紛争等が生じた場合は、責任を持って解決し、市に対して一切の損害を与えないこと。

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名