様式第３号（第７条関係）
年　　月　　日

　安中市長　様

同意書

申請者	住所	〒　　　－

	フリガナ	　	連絡先	（　自宅　・　携帯　）	
	氏名	　　　	（電話）	　	
補助対象空家の所在地	　　安中市	

　空家除却費補助金の交付の申請に当たり、私が所有し、又は相続する補助対象空家又は当該補助対象空家が存する敷地について、申請者が補助事業を行うことに同意します。	

建物	□　所有
□　相続	　住所	
		　氏名	
	□　所有
□　相続	　住所	
		　氏名	
	□　所有
□　相続	　住所	
		　氏名	
	□　所有
□　相続	　住所	
		　氏名	
	□　所有
□　相続	　住所	
		　氏名	
	□　所有
□　相続	　住所	
		　氏名	

備考
　１　太枠内は、所有又は相続の別を記入してください。
　２　記入欄が足りない場合は、適宜用紙を追加して作成してください。