様式第６号の２（第７条関係）

　　　年　　 月　　 日　

安中市長　様

確　約　書

　安中市空家除却費補助金の申請について、下記の空家の所有者は既に死亡しておりますが、申請者が相続人を代表して今回の助成金の交付申請及びそれに伴う補助金の受領等一切についての手続を行います。
万が一、他の法定相続人から異議があった場合は、申請者が責任をもって解決し、市に対して一切の損害を与えないことを確約します。

記

　補助対象空家　　　所有者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　所在地（地番）　安中市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

相続人（申請者）　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法定相続人であることが分かる書類
□戸籍謄本等　　　□遺産分割協議書
□納税通知書　　　□その他