様式第１０号（第１１条、第１４条関係）

　　年　　月　　日

　安中市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

空家除却費補助事業完了実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号をもって、交付決定のあった空家除却費補助金に係る補助事業の実績について、安中市空家除却費補助金交付要綱第１１条の規定により、次のとおり報告します。

補助対象空家の所在地	　安中市	
補助事業に要した費用	                               　　　　　 円	
補助金交付決定額	                                　　　　　円　	
工事期間	　着手　　　　　　年　　月　　日
　完了　　　　　　年　　月　　日	

添付書類
（１）　補助事業に係る費用の領収書の写し又はこれに代わるもの
（２）　補助事業の完了後の現場写真
（３）　その他市長が必要と認める書類