様式第１３号（第１３条関係）

　　年　　月　　日

　安中市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　 　　　　　　　㊞
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

空家除却費補助金請求書

　空家除却費補助金の額が確定した旨の通知を受けたので、安中市空家除却費補助金交付要綱第１３条第１項の規定により、関係書類を添えて次のとおり請求します。

　１　請求額　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　円

　２　交付確定額　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　円

　３　振込先
金融機関名		
支店名		
預金種別	当座　・　普通	
口座番号		
フリガナ
口座名義	

　４　添付書類
　　通帳の口座名義人及び口座番号を確認することができる箇所の写し