様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日

　安中市長　様

空家除却費補助金交付申請書

　安中市空家除却費補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。

申請者	区分	　□　　空家所有者(単独所有)　　　　□　　空家所有者(共有)
　□　　法定相続人(単独)　　　　　　□　　法定相続人(複数)	
	住所	〒　　　－

	フリガナ	　	連絡先	（　自宅　・　携帯　）	
	氏名	　　　	（電話）	　	
補助対象空家の
所在地	　安中市	
建物所有者	（氏名）　　　　　　　　（住所）
※当該所有者が死亡している場合は、氏名の前に「（亡）」と記入すること。	
構造及び床面積等	構造　　　　　　　延べ床面積　　　　　㎡　　　建築年　　　　年	
空家となった時期	　　　　　　　　　　　年　　　　　月頃から	
施工業者	住所	安中市	連絡先
（電話）	（　会社　・　携帯　）	
	名称		担当者
氏名	　	
予定工事期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
補助事業の見積金額	円	（消費税及び地方消費税を含む。）	
補助金交付申請額（補助事業の費用×1/2）
※上限額300,000円	円	（1,000円未満は、切り捨てる。）	

【添付書類】
　所有者（単独所有）                    　　  法定相続人（単独）

１　誓約書
２　補助対象空家の付近見取図
３　着工前の現場写真
４　登記事項証明書(土地・建物)
　　建物が未登記の場合は固定資産課税台帳
の写し又は固定資産税納税通知書の写し
５　工事見積書
６　申請者の住民票（市外の方のみ）	１　誓約書
２　補助対象空家の付近見取図
３　着工前の現場写真
４　登記事項証明書(土地・建物)
　　建物が未登記の場合は固定資産課税台帳
の写し又は固定資産税納税通知書の写し
５　工事見積書
６　申請者の住民票（市外の方のみ）
７　戸籍謄本等	

　所有者（共有）                          　　法定相続人（複数）

１　誓約書
２　補助対象空家の付近見取図
３　着工前の現場写真
４　登記事項証明書(土地・建物)
　　建物が未登記の場合は固定資産課税台帳
の写し又は固定資産税納税通知書の写し
５　工事見積書
６　申請者の住民票（市外の方のみ）
７　同意書（建物所有者等）	１　誓約書
２　補助対象空家の付近見取図
３　着工前の現場写真
４　登記事項証明書(土地・建物)
　　建物が未登記の場合は固定資産課税台帳
の写し又は固定資産税納税通知書の写し
５　工事見積書
６　申請者の住民票（市外の方のみ）
７　同意書（建物所有者等）
８　戸籍謄本等	

【承諾事項】
（１）　本補助金交付申請書及び添付書類の審査のため、安中市職員が住民基本台帳への記録状況、補助対象空家の固定資産情報、市税の滞納の状況、市の他の制度による補助金等の交付の申請状況及び暴力団員等でないことの確認について、関係部署及び関係機関に調査、照会及び閲覧をすることについて承諾します。

（２）　補助対象空家の除却後は、住宅用地に係る固定資産税の特例がなくなり、翌年度以降の土地の固定資産税が増額になる場合があることを承諾します(申請者が補助対象空家の敷地所有者又は敷地所有者の相続人である場合に限る。)。

申請者　氏名                             

　	※　市使用欄	
	収受印	
	　	

様式第２号（第７条関係）

　　年　　月　　日

　安中市長　様

誓約書

　空家除却費補助金の交付の申請に当たり、次のことを誓約します。

（補助対象空家の所在地）　安中市

１　補助対象空家が、申請日において現に空家であること。
                                          
２　世帯員を含め、安中市暴力団排除条例第2条第3号に規定する暴力団員等でないこと。

３　補助事業の実施に当たっては、関係法令を遵守すること。

４　紛争等が生じた場合は、責任を持って解決し、市に対して一切の損害を与えないこと。

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

様式第３号（第７条関係）
年　　月　　日

　安中市長　様

同意書

申請者	住所	〒　　　－

	フリガナ	　	連絡先	（　自宅　・　携帯　）	
	氏名	　　　	（電話）	　	
補助対象空家の所在地	　　安中市	

　空家除却費補助金の交付の申請に当たり、私が所有し、又は相続する補助対象空家又は当該補助対象空家が存する敷地について、申請者が補助事業を行うことに同意します。	

建物	□　所有
□　相続	　住所	
		　氏名	
	□　所有
□　相続	　住所	
		　氏名	
	□　所有
□　相続	　住所	
		　氏名	
	□　所有
□　相続	　住所	
		　氏名	
	□　所有
□　相続	　住所	
		　氏名	
	□　所有
□　相続	　住所	
		　氏名	

備考
　１　太枠内は、所有又は相続の別を記入してください。
　２　記入欄が足りない場合は、適宜用紙を追加して作成してください。	

様式第４号（第７条関係）

補助対象空家の付近見取図

	

下記の内容を表示してください。
１　方位
２　補助対象空家の範囲（補助対象空家の範囲に斜線を記入してください。）
３　補助対象空家の地番
４　周辺の目標となる建築物等

※　付近見取図の作成に代えて、地図の写しを添付することができます。

様式第５号（第７条関係）

着工前の現場写真

　・着工前と完了後の写真は、同じ方向から撮影してください。

　・着工前写真の№と完了後写真の№がそれぞれ対応するようにしてください。

　・台紙が不足する場合は、複写してください。
　

　
　

　

	   №	
			
	   撮影日	
			
	   場所	

			

	

	   №	
			
	   撮影日	
			
	   場所	

			

	

	

	   №	
			
	   撮影日	
			
	   場所	

			

	

	

様式第６号（第７条関係）

　　年　　月　　日

　安中市長　様

委任状

　私は、次の者に安中市空家除却費補助金交付要綱第８条の規定により補助金の申請等に係る事務の手続を委任します。

（受任者）
住所	
　〒　　　－

	
会社名	

	
フリガナ
代理人氏名	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
連絡先電話番号	

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　委任者

　　　　　　　　　　　　　　　　住所
	
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

※　窓口に来ることができる方を受任者としてください。

様式第６号の２（第７条関係）

　　　年　　 月　　 日　

安中市長　様

確　約　書

　安中市空家除却費補助金の申請について、下記の空家の所有者は既に死亡しておりますが、申請者が相続人を代表して今回の助成金の交付申請及びそれに伴う補助金の受領等一切についての手続を行います。
万が一、他の法定相続人から異議があった場合は、申請者が責任をもって解決し、市に対して一切の損害を与えないことを確約します。

記

　補助対象空家　　　所有者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　所在地（地番）　安中市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

相続人（申請者）　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法定相続人であることが分かる書類
□戸籍謄本等　　　□遺産分割協議書
□納税通知書　　　□その他

様式第８号（第１０条関係）

　　年　　月　　日

　安中市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

空家除却費補助事業変更（中止）申請書

　　　　　年　　月　　日付けの交付決定について、次のとおり（変更・中止）したいので、安中市空家除却費補助金交付要綱第１０条第１項の規定により申請します。

補助金交付決定通知番号	　　　　　　第　　　　　　　号	
当初の交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　① 　	
変更後の補助事業に係る費用	                                　　  円	
変更後の申請額	                               　　   円　②	
変更後の差引額	                               　　   円（②－①）	
変更後の補助事業の概要	

	
変更の理由	

	

添付書類
（１）　交付申請時の添付書類のうち、変更の内容が分かるもの
（２）　その他市長が必要と認めるもの

様式第１０号（第１１条、第１４条関係）

　　年　　月　　日

　安中市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

空家除却費補助事業完了実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号をもって、交付決定のあった空家除却費補助金に係る補助事業の実績について、安中市空家除却費補助金交付要綱第１１条の規定により、次のとおり報告します。

補助対象空家の所在地	　安中市	
補助事業に要した費用	                               　　　　　　　 円	
補助金交付決定額	                                　　　　　　　円　	
工事期間	　着手　　　　　　年　　　月　　　日
　完了　　　　　　年　　　月　　　日	

添付書類
（１）　補助事業に係る費用の領収書の写し又はこれに代わるもの
（２）　補助事業の完了後の現場写真
（３）　その他市長が必要と認める書類

様式第１１号（第１１条関係）

補助事業の完了後の現場写真

　・着工前と完了後の写真は、同じ方向から撮影してください。

　・着工前写真の№と完了後写真の№がそれぞれ対応するようにしてください。

　・台紙が不足する場合は、複写してください。
　

　
　

　

	   №	
			
	   撮影日	
			
	   場所	

			

	

	   №	
			
	   撮影日	
			
	   場所	

			

	

	

	   №	
			
	   撮影日	
			
	   場所	

			

	

	

様式第１３号（第１３条関係）

　　年　　月　　日

　安中市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　㊞
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

空家除却費補助金請求書

　空家除却費補助金の額が確定した旨の通知を受けたので、安中市空家除却費補助金交付要綱第１３条第１項の規定により、関係書類を添えて次のとおり請求します。

　１　請求額　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　円

　２　交付確定額　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　円

　３　振込先
金融機関名		
支店名		
預金種別	当座　・　普通	
口座番号		
フリガナ
口座名義	

　４　添付書類
　　通帳の口座名義人及び口座番号を確認することができる箇所の写し