様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日
　　
木造住宅耐震改修補助事業補助金交付申請書

安中市長　　様

（申請者）
住所
氏名     　　　　　　　　　　　㊞　　　　　
電話

安中市木造住宅耐震改修補助事業実施要綱第６条の規定により、耐震改修補助事業の補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
申請に当たり、申請者の住民登録、住宅の所有関係及び納税状況を安中市職員が調査し、関係部署及び関係機関に照会し、及び閲覧することについて承諾します。	
補助事業の区分	□木造住宅	
住宅の概要	所有者氏名		
	所在地	安中市	
	用途	□専用住宅　　□併用住宅（□店舗　□事務所　□その他）	
	構造	木　造　（□在来軸組構法　□伝統的構法）	
	階数	　　　　　　　階	延べ面積	　㎡	
耐震診断	耐震診断時期	　　　　年　　月	
	耐震診断区分	□一般診断法　　□精密診断法	
	耐震診断結果	（評点最小値）	
耐震診断者	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	資格	（　　）建築士　（　　）登録第　　　　　　号	
	事務所名	　　　　　（　　）登録第　　　　号	
	所在地		
耐震補強工事	工事期間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	耐震診断区分	□一般診断法　　□精密診断法	
	耐震診断結果	（評点最小値）	
耐震補強設計者	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	資格	（　　）建築士　（　　）登録第　　　　　　号	
	事務所名	　　　　　（　　）登録第　　　　号	
	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　	
工事監理者	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	資格	（　　）建築士　（　　）登録第　　　　　　号	
	事務所名	　　　　　（　　）登録第　　　　号	
	所在地		
耐震補強工事施工者	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	営業所名	建設業の許可（　　）第　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　	
耐震改修に要する費用	工事監理費①	金　　　　　　　　　　円	
	耐震補強工事費②	金　　　　　　　　　　円	
	合計③
(①＋②)	金　　　　　　　　　　円	
補助金額
（③×4／5以内とし、100万円を限度）	金　　　　　　　　　　　　円	
※　添付書類　
(1)　付近見取図
(2)　耐震補強工事の設計図書
(3)　耐震改修に要する費用見積書等の写し
(4)　建築確認済証の写し（耐震補強工事により建築確認が必要な場合に限る。） 
(5)　耐震補強前及び補強後の耐震診断の結果の写し
(6)　耐震診断者、耐震補強設計者及び工事監理者の資格要件を確認することができるもの
(7)　その他市長が必要と認めた書類