様式第３号（第８条関係）
　　年　　月　　日　

木造住宅耐震改修補助事業補助金交付決定変更申請書

　安中市長　　様

（申請者）
住所
氏名
電話

　　　　年　　月　　日付けで補助金の交付決定を受けました木造住宅耐震改修補助事業について変更が生じましたので、安中市木造住宅耐震改修補助事業実施要綱第８条第１項の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。	

補助事業の区分
	□木造住宅	
変更の内容及び理由		
	変更前	変更後	
耐震改修に要する費用	工事監理費①	金　　　　　　円	金　　　　　　円	
	耐震補強工事費②	金　　　　　　円	金　　　　　　円	
	合計③
(①＋②)	金　　　　　　円	金　　　　　　円	
補助金額
(③×4／5以内とし、100万円を限度)	金　　　　　　円	金　　　　　　円	
※	添付書類　
変更する内容を確認することができる書類