様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日　　

　安中市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震診断者派遣申請書

　安中市木造住宅耐震診断事業実施要綱第4条の規定により、下記の住宅について耐震診断者の派遣を申請します。
　申請に当たり、申請者の住民登録、住宅の所有関係及び納税状況を建築住宅課の職員が確認すること並びに申請書及び添付書類を耐震診断者に情報提供することに同意します。	
住宅の概要	所有者氏名	　	
	所在地	　	
	用途	□専用住宅　□併用住宅(□店舗　□事務所　□その他)	
	構造	木造（□在来軸組構法　□伝統的構法）	
	階数	　　　　階	
	床面積	階	住宅部分	住宅以外の部分	合計	
		階	m2	m2	m2	
		階	m2	m2	m2	
		延べ面積　　　　　　　　　　m2	
	建築時期	　　　　年　　　月頃　(□完成　□着工)	
	設計図の有無	□有(建築確認　　　年　　月　　日第　　　　　号)
□無	
受付	　	
□適合

□不適合
(理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
※　添付書類
　(1)　付近見取図
　(2)　確認通知書の写し又は筋交い等軸組みの種類が記載された平面図
　(3)　その他市長が必要と認めた書類