様式第6号(第6条関係)

年　　月　　日　　

　安中市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震診断者派遣辞退届

　　　　　年　　月　　日付けで通知がありました安中市木造住宅耐震診断事業について辞退したいので、安中市木造住宅耐震診断事業実施要綱第6条の規定により届け出ます。	
住宅の概要	所有者氏名	　	
	所在地	　	
辞退理由