様式第６号（第９条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　安中市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　印

補助金交付請求書

請求金額　金　　　　　　　　円

　ただし、　　　　年　　月　　日第　　　　号で通知のあった浄化槽設置事業費補助金を、上記のとおり請求します。

　振込先

	 金融機関名	 店舗名	
	                 　銀行・金庫・組合
                   農業協同組合
 （該当するものに○を付けてください。）	 　　　　　　　　　　　本店・支店
 　　　　　　　　　　　支所・出張所
 （該当するものに○を付けてください。）	
	 預金種目	 １．普通　　２．当座　　３．貯蓄
 （該当するものに○を付けてください。）	
	 口座番号		
	 フリガナ		
	 口座名義
 （補助対象者）