様式第2号(第4条関係)
令和　　年　　月　　日

　安中市長　様

住　　所　       　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　
団 体 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

(代表者)氏    名 　　    　　　　　　　　　　　　　　

電　　話　　   　　　　　　　　　　　　　　　

有料公園施設利用申請書

　下記のとおり利用について申請します。	
利用目的	　
　　　　大会　　・　　練習　　・　　その他（　　　　　　　　　）	
利用日時	令和　　年　　月　　日　　 　時    分から　  時    分まで
（詳細は続紙）	
利用場所	野球場　・ 少年野球場 ・ テニスコート ・ 陸上競技場 ・ プール	
利 用 者	大人（　　　　名）・高校生（　　　　名）・小中学生（　　　　名）	
入場料	あり（　　　　　円）・　なし	
使用料		
責任者氏名	申請者に同じ ・（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

※　本件を許可します。
　　　許可番号　　　　　　　第　　　　　号
　　　許可年月日　　　　　　年　　月　　日

安中市長　　　岩井　均　　　	
※その他利用条件等	　	
※欄は記入しないでください。