様式第13号(第20条関係) 
請書
　　年　　月　　日
　安中市長　様

住所　　　　　　　　　　　
受注者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
工事名	　	
工事場所	　	
工期	着工	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	完成	　　　　　　　年　　　月　　　日	
請負代金額	　　　　　　　　　　円
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　　　　　　　円）	

　上記の工事を次の事項により施行することを請けます。
1　頭書の工事を頭書の工期内に別冊設計書、図面及び仕様書に基づき完成すること。
2　この契約によって生ずる権利義務を、第三者に譲渡し、又は承継しないこと。ただし、市長の承認を得た場合は、この限りでないものとする。
3　工事の施行に関しては、全て市長の指定した監督員(以下「監督員」という。)の指揮監督に従うこと。
4　工事の使用材料は、使用前に監督員の検査を受け、合格したものを使用すること。検査の結果不合格となった材料は、遅滞なく引き取ること。
5　水中又は地下に埋設する工事その他完成後外部から確認できない工事を施行するときは、監督員の立会いのもとに施行すること。
6　工事の施行が図面又は仕様書に適合しない場合において、市長又は監督員から図面又は仕様書に基づく改造の請求があったときは、これに従うこと。この場合において、請負代金の増額又は工期の延長の請求はできないこと。
7　受注者の責めに帰する事由によって、頭書の完成期日に工事を完成することができないときは、その理由を明らかにして期限内に届け出ること。この場合において、期限後に完成する見込みがあるときは、延期の期間を明らかにして市長の承認を受け、遅滞違約金(未済部分の契約金額相当額に対し遅延日数に応じて政府契約の支払遅延防止等に関する法律（昭和24年法律第256号）第8条1項本文に規定する率の割合で計算した額)を支払い、工事を完成すること。
8　工事が完成したときは、書面で通知し、検査に合格後に引渡しを行うこと。
9　本書に定めのない事項については、必要に応じ当事者協議の上定めるものとする。	
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　　　円）は、受注者が課税業者である場合に記入すること。