介護保険関係書類ダウンロードコーナー

各種申請書のダウンロード

注意事項

このサービスのご利用いただく場合は、下記の注意事項をお読みください。注意事項に触れますと、所定の用紙に書き直していただくことや、サービスをお断りする場合もあります。また、申請書の書式は制度改正などに伴い変更することがありますので、利用する場合は最新の申請書をプリントアウトしてください。

1. 申請書の提出は電子メールやファクシミリ等では受け付けていません。手続きは必要事項を記入のうえ、安中市役所高齢者支援課または松井田支所住民福祉課の担当窓口に直接提出してください。
2. 申請書には、ボールペン・インクペン等（鉛筆は不可）で必要事項を記入してください。申請書の氏名欄に直接入力したり、ゴム印を使用した場合などは必ず押印してください。
3. このサービスはA4サイズの用紙を基本に作成しています。出力用紙は、長期保存可能なもの（感熱紙は不可）をご利用ください。インクは、インクジェットでもトナーでもどちらでも結構です。
4. 手続きや申請書等の記載方法にご不明な点がありましたら、ご利用される前に担当窓口でご確認ください。

個人向け

1．　介護保険（要介護認定・要支援認定・変更認定・要介護更新認定・要支援更新認定）申請書 [PDFファイル／48KB]
　　　※介護保険申請書（1）（2）を一緒に提出してください。

2．　介護保険申請書（2）（介護認定調査連絡票） [PDFファイル／171KB]
　　　連絡票記入例 [PDFファイル／205KB]

3．　要介護認定・要支援認定等資料開示依頼書(本人家族用) [PDFファイル／88KB]

4．　要介護（要支援）認定申請取下書 [PDFファイル／78KB]

5．　介護保険被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル／18KB]
　　介護保険被保険者証等再交付申請書 [Excelファイル／22KB]
　　　 ※郵送で申請する場合は、返信用封筒（切手貼付）を同封してください。

6．　（1）居宅（小規模多機能型居宅介護）サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Excelファイル／96KB]（介護保険証をお持ちください）
　　　（2）介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [Excelファイル／118KB]（介護保険証をお持ちください）
　　　（3）(1)(2)届出書の提出に関わる留意事項 [PDFファイル／157KB]

7．　介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル／107KB]

8．　介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 [Excelファイル／32KB]
　　　介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 [PDFファイル／125KB]
　　　承諾書 [Wordファイル／27KB]
　　　改修を必要とする理由書 [Excelファイル／158KB]
　　　受領委任払申請書 [Excelファイル／21KB]
　　　介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修完了届 [Wordファイル／15KB]

9．　介護保険負担限度額認定申請書 [Excelファイル／24KB]
　　　介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／60KB]
　　　同意書 [PDFファイル／35KB]

10．訪問介護利用者負担額減額申請書 [Wordファイル／49KB]

11．社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認申請書 [Wordファイル／53KB]

12．障害者控除対象者認定申請書 [PDFファイル／91KB]
　　　障害者控除対象者認定申請書 [Excelファイル／20KB]

13．送付先変更（解除）届出書 [Excelファイル／79KB]

14．介護保険適用除外施設入所・退所届出書 [Wordファイル／35KB] 

事業所向け

1．　要介護認定・要支援認定等資料開示依頼書（事務所用） [PDFファイル／114KB]
　　　同意書 [PDFファイル／65KB]

2．　介護給付費過誤申立書 [Wordファイル／30KB]
　　　受付票 [Excelファイル／73KB]

3．　介護保険サービス事業所における事故報告書 [Excelファイル／39KB]

4．　給付費算定体制一覧表（令和６年５月まで） [Excelファイル／130KB]

5．　軽度者の福祉用具貸与フローチャート [Excelファイル／18KB]
　　　福祉用具貸与確認申請書 [Excelファイル／84KB]

6．　住所地特例施設入所・退所連絡票 [Wordファイル／35KB]

7．　介護保険施設入所・退所連絡票 [Wordファイル／34KB]

8．　施設等における患者発生状況報告票 [Excelファイル／22KB]

9．　介護認定調査入力様式（案内・概況・特記）
　　（1）案内 [Wordファイル／21KB]
　　（2）概況 [Wordファイル／23KB]
　　（3）特記 [Wordファイル／29KB]

10．介護保険適用除外施設入所・退所連絡票 [Wordファイル／35KB]