トップ > 介護・医療・福祉 > 介護 > 介護予防・日常生活支援総合事業者の申請手続きについて
 

介護予防・日常生活支援総合事業者の申請手続きについて

①指定申請関係

訪問型サービス

  1. 第１号事業（訪問型サービス）指定申請必要書類一覧エクセルファイル(34KB)
  2. 介護予防・日常生活支援総合事業第１号事業者指定申請書（様式第１号）エクセルファイル(53KB)
  3. 第１号事業者（訪問型サービス）に係る記載事項（付表１）エクセルファイル(223KB)
  4. 従業者の勤務体制・勤務形態一覧（参考様式１）エクセルファイル(28KB)
  5. 管理者・サービス提供責任者経歴書（参考様式３）エクセルファイル(30KB)
  6. 事業所の平面図（参考様式４）エクセルファイル(27KB)
  7. 苦情処理の措置の概要（参考様式６）エクセルファイル(28KB)
  8. 介護保険法の規定に該当しない旨の誓約書（参考様式７）ワードファイル(14KB)
  9. 役員・管理者名簿（参考様式８）エクセルファイル(33KB)
  10. 介護予防・日常生活支援総合事業に係る体制等に関する届出書（別紙１）エクセルファイル(68KB)
  11. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙２）エクセルファイル(132KB)

通所型サービス

  1. 第１号事業（通所型サービス）指定申請必要書類一覧エクセルファイル(35KB)
  2. 介護予防・日常生活支援総合事業第１号事業者指定申請書（様式第１号）エクセルファイル(53KB)
  3. 第１号事業者（通所型サービス）に係る記載事項（付表２）エクセルファイル(238KB)
  4. 従業者の勤務体制・勤務形態一覧（参考様式２）エクセルファイル(29KB)
  5. 管理者・生活相談員の経歴書（参考様式３）エクセルファイル(30KB)
  6. 事業所の平面図（参考様式４）エクセルファイル(27KB)
  7. 設備等に係る項目一覧表（参考様式５）エクセルファイル(28KB)
  8. 介護保険法の規定に該当しない旨の誓約書（参考様式７）ワードファイル(14KB)
  9. 役員・管理者名簿（参考様式８）エクセルファイル(33KB)
  10. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙１）エクセルファイル(68KB)
  11. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙２）エクセルファイル(132KB)

（参考）契約書・運営規程・重要事項説明書

必ずしもこの書式を利用する必要はありません。

  1. 介護予防・日常生活支援総合事業契約書（案）ワードファイル(39KB)
  2. 運営規程（訪問型サービス）（案）ワードファイル(17KB)
  3. 運営規程（通所型サービス）（案）ワードファイル(18KB)
  4. 重要事項説明書（訪問型サービス）（案）ワードファイル(85KB)
  5. 重要事項説明書（通所型サービス）（案）ワードファイル(104KB)

②指定更新申請関係

  1. 第１号事業（訪問型サービス）指定更新申請書必要書類一覧エクセルファイル(34KB)
  2. 第１号事業（通所型サービス）指定更新申請書必要書類一覧エクセルファイル(35KB)
  3. 介護予防・日常生活支援総合事業指定更新申請書（様式第４号　　訪問型サービス，通所型サービス共通）エクセルファイル(49KB)

※その他必要書類は①指定申請関係の書式をご利用ください。

③休止・廃止・再開関係

  1. 休止・廃止届（様式第８号）エクセルファイル(44KB)
  2. 再開届（様式第９号）エクセルファイル(41KB)

④変更関係

  1. 変更届出書（様式第７号）エクセルファイル(38KB)

令和4年度  事業所評価加算の申出について

・事業所評価加算について
　選択的サービス（運動器機能向上サービス、栄養改善サービスまたは口腔機能向上サービス）を算定している介護予防通所介護相当サービス事業所について、評価対象期間に利用者の要支援状態の維持、改善の割合が一定以上となった場合に翌年度におけるサービス提供について、1月につき所定の単位を加算するものです。

・対象事業所
　平成27年4月1日以降に総合事業における第1号通所介護事業（介護予防通所介護相当サービス）の指定を受けた事業所

・評価対象期間及び評価手続き
　国保連合会が評価対象期間（当該加算を算定する年度の前年の1月から12月までの間）中利用者の要支援状態を調査・評価の上、算定の可否を決定する。
　基準を満たさない場合には、申出を行っても加算の算定はできません。

・算定要件
　1.定員利用・人員基準に適合しているものとして、選択的サービス（運動器機能向上サービス、栄養改善サー
　　 ビス、口腔 機能向上サービス）を行っていること。
　2.評価対象期間における当該事業所の利用実人員が10人以上であること。
　3.厚生労働大臣が定める基準を満たしていること。

・申出方法
　1.介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（異動年月日は令和元年10月1日として
　 ください）
　2.介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

・提出期限
　令和4年9月26日（月）

・提出先
　安中市安中1-23-13
　安中市役所　高齢者支援課　介護保険係

・留意事項
　1.加算要件を満たしていても、事前に申出がない場合には算定できません。
　2.過去に事業所評価加算（申出）の届出を行っている事業所については、再度算定を希望する場合には届出は不
要です。

アドビリーダーのダウンロード このサービスで、PDFファイルにて作成されている申請書を利用するには、「Acrobat Reade（アクロバットリーダー）」が必要です。Acrobat Readerをお持ちでない方は、ボタンをクリックして、記載された注意事項にしたがってダウンロードし、ご利用ください（無償）。