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介護予防・日常生活支援総合事業者の申請手続きについて

ページID:0001922 更新日:2024年3月27日更新 印刷ページ表示

令和6年4月から様式が変わります。

介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式(令和5年12月19日厚生労働省告示第331号)が示されました。

令和6年4月1日以降は以下の様式をご使用ください。

1.総合事業サービス申請書 [Excelファイル/118KB]

2.総合事業添付資料 標準様式 [その他のファイル/311KB]

3.総合事業チェックリスト [その他のファイル/31KB]

 

(1)指定申請関係

訪問型サービス

  1. 第1号事業(訪問型サービス)指定申請必要書類一覧[Excelファイル/34KB]
  2. 介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定申請書(様式第1号)[Excelファイル/53KB]
  3. 第1号事業者(訪問型サービス)に係る記載事項(付表1)[Excelファイル/223KB]
  4. 従業者の勤務体制・勤務形態一覧(参考様式1)[Excelファイル/28KB]
  5. 管理者・サービス提供責任者経歴書(参考様式3)[Excelファイル/30KB]
  6. 事業所の平面図(参考様式4)[Excelファイル/27KB]
  7. 苦情処理の措置の概要(参考様式6)[Excelファイル/28KB]
  8. 介護保険法の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式7)[Wordファイル/14KB]
  9. 役員・管理者名簿(参考様式8)[Excelファイル/33KB]
  10. 介護予防・日常生活支援総合事業に係る体制等に関する届出書(別紙1)[Excelファイル/68KB]
  11. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/143KB]

通所型サービス

  1. 第1号事業(通所型サービス)指定申請必要書類一覧[Excelファイル/35KB]
  2. 介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定申請書(様式第1号)[Excelファイル/53KB]
  3. 第1号事業者(通所型サービス)に係る記載事項(付表2)[Excelファイル/238KB]
  4. 従業者の勤務体制・勤務形態一覧(参考様式2)[Excelファイル/29KB]
  5. 管理者・生活相談員の経歴書(参考様式3)[Excelファイル/30KB]
  6. 事業所の平面図(参考様式4)[Excelファイル/27KB]
  7. 設備等に係る項目一覧表(参考様式5)[Excelファイル/28KB]
  8. 介護保険法の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式7)[Wordファイル/14KB]
  9. 役員・管理者名簿(参考様式8)[Excelファイル/33KB]
  10. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別紙1)[Excelファイル/68KB]
  11. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/143KB]

(参考)契約書・運営規程・重要事項説明書

必ずしもこの書式を利用する必要はありません。

  1. 介護予防・日常生活支援総合事業契約書(案)[Wordファイル/39KB]
  2. 運営規程(訪問型サービス)(案)[Wordファイル/17KB]
  3. 運営規程(通所型サービス)(案)[Wordファイル/18KB]
  4. 重要事項説明書(訪問型サービス)(案)[Wordファイル/85KB]
  5. 重要事項説明書(通所型サービス)(案)[Wordファイル/104KB]

(2)指定更新申請関係

  1. 第1号事業(訪問型サービス)指定更新申請書必要書類一覧[Excelファイル/34KB]
  2. 第1号事業(通所型サービス)指定更新申請書必要書類一覧[Excelファイル/35KB]
  3. 介護予防・日常生活支援総合事業指定更新申請書(様式第4号 訪問型サービス,通所型サービス共通)[Excelファイル/49KB]

※その他必要書類は(1)指定申請関係の書式をご利用ください。

(3)休止・廃止・再開関係

  1. 休止・廃止届(様式第8号)[Excelファイル/44KB]
  2. 再開届(様式第9号)[Excelファイル/41KB]

(4)変更関係

  1. 変更届出書(様式第7号)[Excelファイル/38KB]

 

(5)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

  1. 介護予防・日常生活支援総合事業に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/68KB]
  2. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/90KB]
  3. 添付書類一覧表 [PDFファイル/56KB]
  4. 添付書類
  5. 別紙5~11 [Excelファイル/131KB]

事業所評価加算の申出について

  • 事業所評価加算について
    選択的サービス(運動器機能向上サービス、栄養改善サービスまたは口腔機能向上サービス)を算定している介護予防通所介護相当サービス事業所について、評価対象期間に利用者の要支援状態の維持、改善の割合が一定以上となった場合に翌年度におけるサービス提供について、1月につき所定の単位を加算するものです。
  • 対象事業所
    平成27年4月1日以降に総合事業における第1号通所介護事業(介護予防通所介護相当サービス)の指定を受けた事業所
  • 評価対象期間及び評価手続き
    国保連合会が評価対象期間(当該加算を算定する年度の前年の1月から12月までの間)中利用者の要支援状態を調査・評価の上、算定の可否を決定する。
    基準を満たさない場合には、申出を行っても加算の算定はできません。
  • 算定要件
    1. 定員利用・人員基準に適合しているものとして、選択的サービス(運動器機能向上サービス、栄養改善サービス、口腔機能向上サービス)を行っていること。
    2. 評価対象期間における当該事業所の利用実人員が10人以上であること。
    3. 厚生労働大臣が定める基準を満たしていること。
  • 申出方法
    1. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(異動年月日は令和元年10月1日としてください)
    2. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
  • 提出期限
    加算を行う前年度の9月末日まで
  • 提出先
    安中市安中1-23-13
    安中市役所 高齢者支援課 介護保険係
  • 留意事項
    1. 加算要件を満たしていても、事前に申出がない場合には算定できません。
    2. 過去に事業所評価加算(申出)の届出を行っている事業所については、再度算定を希望する場合には届出は不要です。
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