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介護予防・日常生活支援総合事業者の申請手続きについて
令和6年4月から様式が変わります。
介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式(令和5年12月19日厚生労働省告示第331号)が示されました。
令和6年4月1日以降は以下の様式をご使用ください。
1.総合事業サービス申請書 [Excelファイル/118KB]
2.総合事業添付資料 標準様式 [その他のファイル/311KB]
(1)指定申請関係
訪問型サービス
- 第1号事業(訪問型サービス)指定申請必要書類一覧[Excelファイル/34KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定申請書(様式第1号)[Excelファイル/53KB]
- 第1号事業者(訪問型サービス)に係る記載事項(付表1)[Excelファイル/223KB]
- 従業者の勤務体制・勤務形態一覧(参考様式1)[Excelファイル/28KB]
- 管理者・サービス提供責任者経歴書(参考様式3)[Excelファイル/30KB]
- 事業所の平面図(参考様式4)[Excelファイル/27KB]
- 苦情処理の措置の概要(参考様式6)[Excelファイル/28KB]
- 介護保険法の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式7)[Wordファイル/14KB]
- 役員・管理者名簿(参考様式8)[Excelファイル/33KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業に係る体制等に関する届出書(別紙1)[Excelファイル/68KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/143KB]
通所型サービス
- 第1号事業(通所型サービス)指定申請必要書類一覧[Excelファイル/35KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定申請書(様式第1号)[Excelファイル/53KB]
- 第1号事業者(通所型サービス)に係る記載事項(付表2)[Excelファイル/238KB]
- 従業者の勤務体制・勤務形態一覧(参考様式2)[Excelファイル/29KB]
- 管理者・生活相談員の経歴書(参考様式3)[Excelファイル/30KB]
- 事業所の平面図(参考様式4)[Excelファイル/27KB]
- 設備等に係る項目一覧表(参考様式5)[Excelファイル/28KB]
- 介護保険法の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式7)[Wordファイル/14KB]
- 役員・管理者名簿(参考様式8)[Excelファイル/33KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別紙1)[Excelファイル/68KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/143KB]
(参考)契約書・運営規程・重要事項説明書
必ずしもこの書式を利用する必要はありません。
- 介護予防・日常生活支援総合事業契約書(案)[Wordファイル/39KB]
- 運営規程(訪問型サービス)(案)[Wordファイル/17KB]
- 運営規程(通所型サービス)(案)[Wordファイル/18KB]
- 重要事項説明書(訪問型サービス)(案)[Wordファイル/85KB]
- 重要事項説明書(通所型サービス)(案)[Wordファイル/104KB]
(2)指定更新申請関係
- 第1号事業(訪問型サービス)指定更新申請書必要書類一覧[Excelファイル/34KB]
- 第1号事業(通所型サービス)指定更新申請書必要書類一覧[Excelファイル/35KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業指定更新申請書(様式第4号 訪問型サービス,通所型サービス共通)[Excelファイル/49KB]
※その他必要書類は(1)指定申請関係の書式をご利用ください。
(3)休止・廃止・再開関係
(4)変更関係
(5)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 介護予防・日常生活支援総合事業に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/68KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/90KB]
- 添付書類一覧表 [PDFファイル/56KB]
- 添付書類
- 別紙5~11 [Excelファイル/131KB]
事業所評価加算の申出について
- 事業所評価加算について
選択的サービス(運動器機能向上サービス、栄養改善サービスまたは口腔機能向上サービス)を算定している介護予防通所介護相当サービス事業所について、評価対象期間に利用者の要支援状態の維持、改善の割合が一定以上となった場合に翌年度におけるサービス提供について、1月につき所定の単位を加算するものです。 - 対象事業所
平成27年4月1日以降に総合事業における第1号通所介護事業(介護予防通所介護相当サービス)の指定を受けた事業所 - 評価対象期間及び評価手続き
国保連合会が評価対象期間(当該加算を算定する年度の前年の1月から12月までの間)中利用者の要支援状態を調査・評価の上、算定の可否を決定する。
基準を満たさない場合には、申出を行っても加算の算定はできません。 - 算定要件
- 定員利用・人員基準に適合しているものとして、選択的サービス(運動器機能向上サービス、栄養改善サービス、口腔機能向上サービス)を行っていること。
- 評価対象期間における当該事業所の利用実人員が10人以上であること。
- 厚生労働大臣が定める基準を満たしていること。
- 申出方法
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(異動年月日は令和元年10月1日としてください)
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
- 提出期限
加算を行う前年度の9月末日まで - 提出先
安中市安中1-23-13
安中市役所 高齢者支援課 介護保険係 - 留意事項
- 加算要件を満たしていても、事前に申出がない場合には算定できません。
- 過去に事業所評価加算(申出)の届出を行っている事業所については、再度算定を希望する場合には届出は不要です。